Capítulo 2

Instrumentalización en urología

• Dr. Ignacio Morales D., Dr. Christian Morales D., Dr. Andrés Tapia M.,
• Dr. Luis López N., Dr. Daniel Coria G.

• Hospital Parroquial de San Bernardo – Universidad de los Andes

Introducción

Uno de los grandes hitos en la medicina ha sido el acceso a cavidades del organismo a través de orificios naturales. En los comienzos del siglo XIX fueron los urólogos los pioneros en el uso de la endoscopía como método diagnóstico y terapéutico. Fue Phillipp Bozzini quien inventó el primer cistoscopio, denominándolo conductor lumínico. Este equipo contaba de una fuente de luz- vela y un segundo componente destinado a las ópticas. Max Nitze fabrica posteriormente un tubo telescópico que consta de una hendidura que permite la entrada de luz. Estas modificaciones sentaron la base de la endourología moderna^(1-2) (Fig.1-3).

La instrumentalización y endoscopía del tracto urinario inferior se realiza de forma rutinaria para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades urológicas. El conocimiento básico de la anatomía y de los instrumentos disponibles es necesario para el seguro acceso a la vía urinaria.

La instrumentalización de la vía urinaria se remonta a Mesopotamia (3.400 a 1.200 AC). En una de las tablas mesopotámicas se encontró un texto que ya hace mención a la instrumentalización urinaria: “Introducirás un remedio en el pene con la ayuda de pequeños tubos de bronce”^(1-3).

 

 

 

 

En este capítulo abordaremos el instrumental básico requerido para técnicas de uso frecuente:

1. Cateterización uretral
2. Dilatación uretral
3. Cateterismo suprapúbico
4. Pielografía retrógrada
5. Cistoscopía
6. Uretrotomía interna

Cateterización uretral

La cateterización uretral se realiza tanto para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Contamos para ello con diversos tipos de catéteres y la elección dependerá de la causa de la cateterización.

 

Indicaciones:

• Retención de orina aguda o crónica.
• Vigilancia: peri operatorio, paciente crítico.
• Desorden neurogénico.
• Irrigación vesical / lavado.
• Incontinencia.

 

Contraindicaciones:

• Trauma uretral.
• Prostatitis aguda, uretritis, flegmones.
• Alergia conocida al látex.

 

Las sondas se definen por su longitud, diámetro y por la forma de apertura de su cabeza. Las aberturas se denominan ojos y el número de ojos depende del flujo que se requiera que circule por la sonda.

 

– Puntas de Nelaton: Dos ojos nivelados y punta hueca, dos ojos desnivelados y punta hueca.

– Punta Tiemann: Un ojo doblado y punta hueca acodada y fina, para sondajes difíciles por existir acodamientos o estenosis uretral.

– Punta de Couvelaire: Dos ojos nivelados y punta de flauta para eventos de hematuria y absorción de coágulos.

– Punta de Dufour: Dos ojos desnivelados y punta de flauta.

– Punta de Mercier: Dos ojos desnivelados y punta hueca.

 

 

 

El material con el que ha sido elaborado el catéter va a determinar sus características:

• Elasticidad.
• Duración.
• Biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones adversas).
• Tendencia a la incrustación (precipitación de mucoides y cristaloides).
• Tendencia a la adherencia bacteriana.

 

Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros). El látex ha sido el material de uso estándar, ya que es blando y maleable. Sin embargo, puede presentar incrustación rápida y toxicidad local con inducción de estenosis uretral.

La silicona es más adecuada para el sondaje permanente al ser más biocompatible y muy resistente a la incrustación. Pueden durar hasta 90 días.

El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones de diámetro interno/externo óptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el látex, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presenta.

Los materiales más modernos de superficie hidrofílica, por su mayor biocompatibilidad y su menor coeficiente de fricción, reducen la irritación de la mucosa y la incrustación.e

En casos de necesidad diagnóstica, la cateterización es realizada en mujeres para toma de cultivos y evitar de esta forma la contaminación con flora cutánea. El residuo post miccional si bien es menos invasivo, su medición bajo ecografía puede ser medida por cateterización. La instilación de contraste, antibióticos, quimioterápicos requiere de cateterización uretral.

Existen diferentes tipos de catéteres. Lo primero a considerar es el tamaño; para ello habitualmente se utiliza como medida la escala de French (Fr) o Charriere (CH); en la cual 1 Fr = 0,33 mm de diámetro. Así un catéter Nº 18 Fr tiene cerca de 6 mm de diámetro. El tamaño del catéter se refiere a la circunferencia externa no al lumen. Esta escala de medición fue diseñada por el artesano y fabricador de cuchillos francés José Federico Charriere en 1844⁽⁴⁾.

Hoy en día existen muchos tipos de catéter de diferentes materiales y usos y la debida elección del catéter a usar dependerá del objetivo de la cateterización.

Catéteres rectos de goma o látex: frecuentemente utilizados para cateterizaciones únicas. Existen catéteres de este material con múltiples ojos o salidas, que los hacen ideales para irrigar la vejiga y dejarla libre de coágulos.

Catéteres de punta curva, tipo Coudè: Especialmente diseñados para pasar zonas de la uretra prostática difíciles de traspasar con catéteres rectos.

Catéteres tipo Foley: Muy usados para cateterizaciones prolongadas. El mecanismo de balón que poseen permiten su anclaje. Existen de dos y tres vías y en diferentes tamaños. Los de dos vías son utilizados como indicación de vaciado o drenaje. Tienen un pequeño lumen para inflar balón y un lumen de mayor diámetro para drenaje. Los de tres vías también poseen un lumen pequeño para inflar balón, lumen para irrigación y un lumen de mayor diámetro para lavado vesical y drenaje.

Como todos los procedimientos, el paciente debe estar informado del cateterismo. Al instrumentalizar un tracto potencialmente estéril es fundamental cubrir y preparar la zona como se realiza en un procedimiento quirúrgico.

 

Técnica de cateterización uretral

La técnica de cateterismo de la vía urinaria inferior es un procedimiento tempranamente aprendido durante la especialización a urólogo y somos nosotros los referentes para su difusión y entrenamiento al resto del equipo médico.

Se trata de una técnica estéril, con inyección retrógrada de anestésico local, con el pene en posición perpendicular al abdomen y con firme tracción del glande por lateral para no ocluir la uretra. Introducimos el catéter por el meato, avanzando son suavidad, pidiendo al paciente que respire lentamente para facilitar franquear el esfínter externo. Si percibimos resistencia, debemos aplicar presión suave sostenida. Si pese a ello no accedemos a vejiga, se debe suspender el procedimiento y reevaluar alternativas (5).

Cateterizaciones uretrales difíciles, uso de dilatadores.

La dificultad en la cateterización de la uretra masculina resulta de diferentes causas frecuentemente asociada a la imposibilidad de pasar la uretra bulbar y resistencia al paso del catéter por la uretra bulbomembranosa. La estrechez de uretra en cualquiera de sus porciones, el crecimiento prostático y la contractura post quirúrgica del cuello de la vejiga pueden hacer dificultosa la cateterización uretral.

En caso de cateterizaciones dificultosas, siempre es útil la inyección retrógrada de lubricante y o anestésico local, 10 a 15 ml. En casos difíciles en los que se logra avanzar por la uretra bulbomembranosa, pero existe un stop a nivel de cuello vesical, es de mucha utilidad el uso de sonda tipo Coudè.

Idealmente partir con una Nº12 Fr. Si este intento de cateterización es frustro, se puede intentar el uso de una guía tipo guide wire con punta curva para vencer la obstrucción a nivel del cuello vesical. Posterior a ello, pasar catéter tipo open – ended. Un catéter 6 Fr puede pasar sobre la guide wire Nº 0.038. Otra alternativa es intentar maniobrar por la uretra hasta llegar a la vejiga, usando un catéter tipo filiforme. Este se acoda en vejiga y luego los siguientes catéteres van realizando una dilatación progresiva.

Conductor uretral

Es un conductor metálico, que tiene la forma anatómica de la uretra masculina. Se utiliza para facilitar el paso de una sonda urinaria en pacientes con dificultad en el cateterismo vesical⁽⁶⁾. Es introducido por canal central de la sonda, previa lubricación (Figura 6). Es necesario usarlo en:

1. Rtu de próstata extensa y sospecha de lesión capsular.
2. Sospecha de subtrigonización.
3. Si no estoy seguro de adecuado posicionamiento de sonda en vejiga post varios intentos.
4. Uretra rígida o de difícil manipulación.

 

 

 

Dilatación uretral

Es el procedimiento por medio del cual se introducen instrumentos (dilatadores) para aumentar el diámetro interno de la uretra.

La dilatación de uretra en el hombre es comúnmente realizada como preparación al paso de un cistoscopio, como tratamiento de estrecheces o en casos de contractura del cuello vesical. En la mujer si bien se usa como recurso en casos de sospecha de factor obstructivo como causal de infecciones urinarias recurrentes, no existe la evidencia que lo soporte.

La dilatación uretral puede realizarse por medio de instrumental metálico, bujías, catéteres uretrales de diámetro progresivo, filiformes o incluso dilatadores de Amplatz.

Dilatadores de Benique: Alrededor del 1838, Pierre Jules de Benique, miembro de la Escuela Politécnica de Francia, inventa estos dilatadores. Este tipo de dilatador, ampliamente utilizado, requiere de un proceso de aprendizaje supervisado.

 

Dilatadores Amplatz: Sistema de dilatación creado por Kurt Amplatz, radiólogo austríaco, para la dilatación de trayectos de nefrostomía. Este sistema consta de un set de dilatadores, de diámetro progresivo (12 a 30 Fr), que se inicia con una guía hidrofílica que es introducida bajo visión endoscópica, para luego iniciar la secuencia de dilatación con el catéter Nº 8.

 

Cateterismo suprapúbico

Procedimiento médico que consiste en derivar la orina contenida en la vejiga hacia el exterior cuando el sondaje uretral no es posible o no es deseable. Se puede realizar por vía percutánea; dejando a la cirugía abierta como alternativa cuando la vía percutánea ha fracasado ^(6-7).

Indicaciones

• Retención aguda de orina en casos que haya sido imposible el sondaje uretral (Ej: Hiperplasia prostática obstructiva, estenosis uretral o falso lumen).
• Rotura uretral debido a traumatismo pélvico.
• Pacientes cursando con procesos infecciosos (Ej. prostatitis).
• Requisito de derivación urinaria a largo plazo (Ej. Vejiga neurogénica).

Contraindicaciones

• Vejiga no palpable; ausencia de globo vesical.
• Presencia de cicatrices infraumbilicales que dificulten punción por riesgo de lesión de vísceras.

Técnica para cistotomía

1. Confirmar presencia de globo vesical con palpación; ante duda, uso de ecografía.
2. Preparar y cubrir con campo estéril zona suprapúbica.
3. Guantes estériles.
4. Infiltración con anestésico local.
5. Incisión plano cutáneo con bisturí.
6. Introducción de trócar en vejiga.
7. Cateterizar la vejiga.
8. Comprobar posición del catéter mediante aspiración.
9. Fijar catéter a piel e inflar cuff si catéter cuenta con él.
10. Conectar catéter a sistema colector de orina.

 

 

Complicaciones

• Hematuria: Sin mucha importancia; por laceración de un vaso submucoso o por descompresión acelerada en vejigas crónicamente distendidas. Descomprimir gradualmente vejiga.
• Perforación intestinal: En casos de vejiga no distendida. Nunca pinchar a más de 4cm por sobre el pubis y fuera de la línea media.

Pielografía retrógrada

Es una técnica radiográfica que permite demarcar, contrastar el uréter y el sistema colector renal (pelvis, infundíbulo y cálices) mediante la inyección de contraste radio opaco bajo presión en el uréter ⁽⁸⁾.

Indicaciones

La primera indicación para realizar una pielografía retrógrada es visualizar radiológicamente el uréter o el sistema colector dentro del trabajo endourológico habitual. La mejor definición de sistema colector muchas veces es requerida para evaluar defectos de llene del uréter o aparato caliciliar en contexto de estudio de hematuria⁽⁹⁾.

La inyección retrógrada de contraste puede ocasionar reacción alérgica y sepsis, por el repentino aumento de presión intrapiélica con la consiguiente extravasación bacteriana al sistema venoso y linfático.

• Evaluación obstrucción ureteral congénita.
• Evaluación obstrucción ureteral adquirida.
• Definición de imágenes lacunares y malformaciones de los uréteres o sistemas colectores intrarenales.
• Opacificación y distensión del sistema colector para guiar abordaje percutáneo.
• Evaluación de hematuria.
• Evaluación de lesión del uréter o sistema colector.

Técnica

Se trata de un procedimiento cistoscópico, que puede realizarse bajo anestesia local, requiriendo la misma preparación que una cistoscopía.

Paciente en posición litotomía, acceso endoscópico a vía urinaria inferior. Identificación de orificios ureterales. Una vez identificado el orificio a cateterizar, se debe utilizar algún tipo de catéter ureteral, sea de punta cónica, espiral o de oliva para la inyección directa de contraste en uréter. Se utilizan generalmente catéteres de 4 a 6 Fr.

Previo a la inyección de contraste se toma una placa simple y una vez asegurado la suave cateterización ureteral, no forzar para no dañar la submucosa y evitar una eventual perforación, se procede a la inyección de contraste. Debemos tener presente que la distancia entre el orificio ureteral y la pelvis renal varía entre 20 a 25 cm, por ello cualquier tipo de catéter que se utilice está demarcado. Se suele utilizar 10 ml de solución de contraste al 50%.

 

 

Cistoscopia

Procedimiento invasivo que se utiliza para observar directamente la uretra y la vejiga. Una de las indicaciones más frecuentes de este procedimiento es la evaluación de la microhematuria y macrohematuria.

Sus indicaciones son habitualmente diagnósticas y no se requiere de anestesia; pero en casos seleccionados se puede usar sedación. Existen situaciones específicas que requieren realizar este procedimiento en pabellón con anestesia y flujo de irrigación alto para obtener una adecuada visión (Ej. hemovejiga).

La cistoscopia puede llevarse a cabo con un endoscopio rígido (cistoscopia rígida) o una flexible (cistoscopia flexible). Ambos instrumentos permiten acceder a la vía urinaria inferior y llevar a cabo un examen detallado, pero tienen ventajas específicas que pueden conducir a la selección de uno sobre el otro ⁽¹⁰⁾.

 

 

 

Los endoscopios rígidos presentan los siguientes beneficios:

1. Sistema óptico de varilla que permite obtener una imagen de mejor calidad.
2. Canal de trabajo de mayor diámetro, permitiendo el paso de una variedad de instrumentos.
3. Luz más amplia permitiendo instilar mayor cantidad de líquido.
4. Más fácil de manipular y orientar durante el procedimiento.

 

Los endoscopios flexibles presentan los siguientes beneficios:

1. Mayor comodidad para el paciente.
2. Más opciones de posicionamiento del paciente.
3. Facilidad en acceso sobre el cuello vesical o lóbulo medio sobre elevado.
4. Posibilidad de deflexionar la punta del endoscopio (hasta 210º) en todas las direcciones, permitiendo una inspección completa de la vejiga.

Comparación cistoscopios

 

Cistoscopio Rígido                              Cistoscopio Flexible

Mejor imagen	Permite adoptar más posiciones
Mayor lumen para irrigación	Mejor tolerancia del paciente
Canal de trabajo amplio	Facilidad para paso por cuello vesical
Fácil manipulación	Capacidad de deflexión
Fácil de estabilizar	Costoso
Resistente	Frágil

Recomendaciones prácticas

Se requiere siempre:

• Buena lubricación.
• Paciente relajado y cooperador.
• Lo ideal óptica de 30º y dentro de los posible complementar con visión de 120º y 70º.
• Visualizar burbuja de aire.
• En caso de estrechez de uretra, lo ideal es contar con visión frontal con óptica de 0º.
• Utilizar instrumento de diámetro acorde al de la uretra.
• No forzar el procedimiento en un paciente contraído o adolorido.
• Evaluar eyaculación de orificios ureterales.
• Confirmar orinas claras post eyaculación ureteral.
• En uretrocistoscopia flexible, siempre realizar retrovisión.

 

También considerar que muchas patologías pueden ser diagnosticadas previo incluso a la introducción del instrumental: Carúncula, estenosis meato, estenosis de uretra, lesiones polipoides, etc.

Uretrotomía interna

El uretrótomo es un instrumento destinado a realizar un corte frío en la uretra, procedimiento denominado uretrotomía interna ^(11-13). Sus indicaciones son habitualmente terapéuticas en caso de estenosis conocida y debiese realizarse en pabellón bajo anestesia. Está indicada en estenosis cortas, menores a 1 cm, como primer procedimiento; en estenosis residuales cortas post uretroplastía y en estenosis complejas cuando se haya desestimado una plastía.

• Inspeccionar la uretra.
• Óptica 0º.
• Uso siempre de puente con canal de trabajo.
• Uso de guía flexible o catéter ureteral para mantener visión previa a la realización del corte y así evitar una falsa vía.
• Para el corte uso de cuchillo frío o láser.
• Trabajar con buena irrigación y alta presión de agua.
• Evitar cortes profundos sobre tejido sano o en cuerpo esponjoso.

Bibliografía

 

1. Potenziani J. Historia de la Urología 2006.
2. Cambell – Walsh Urology. Novena Edición. III Capítulo 6.
3. Manual de Urología, Soc. Chilena. 1 (b) Instrumentalización del Tracto Urinario Inferior. Drs JP Barroso, A Bustamante; H Bermúdez, A Krebs.
4. De Historia Urologiae Europaeae, European Association Urology, History Office 2017.
5. Urología Práctica 4º Edición, Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. Elsevier España ,2015.
6. Joseph M. Jacob, Chandru P. Sundarman. Lower Urinary Tract Catheterization Campbell-Walsh Urology. 12ed. 2020; 4:152-159
7. Harrison SC, Lawrence WT, Morley R, Pearce I, Taylor J. British Association of Urological Surgeons’ suprapubic catheter practice guidelines. BJU Int. 2011 Jan. 107(1):77-85.
8. Retrograde pyelography. In Pollack HM, Clinical Urography. Philadelphia , WB Saunders,1990, p.245.
9. FulghamP., Bishoff J., Urinary Tract imaging: Basic Principles . Campbell- Walsh, Urology 2012;4:107-108.
10. Branden D., Manoj M. Principles of Endoscopy. Campbell-Walsh Urology 2012; 8:192-203.
11. Sachse H. Internal urethrotomy. Urol.Nephrol.1980. Apr; 73(4) 9:327-9. Review.
12. Pfalzgraf D., Hacker A. Sachse Internal urethrotomy:endoscopic treatment of urethral strictures. Urologe A. 2013 May; 52(5): 657-61.