Capítulo 1
Semiología urológica
- Dr. Mauricio Maureira A.
- Hospital San Pablo Coquimbo – Universidad Católica del Norte
La semiología es el estudio de la semiótica, rama de la medicina que trata de los síntomas y signos de las enfermedades, desde el punto de vista del diagnóstico y del pronóstico. Un adecuado, ordenado y meticuloso interrogatorio y examen físico podrá aportarnos datos claves para hacer un correcto diagnóstico y manejo del paciente urológico.
En este capítulo se abordarán aspectos relevantes de la anamnesis remota, se esquematizará la anamnesis próxima agrupando los distintos motivos de consulta de los pacientes urológicos y en el examen físico se describirán aquellos aspectos generales y específicos que deben buscarse en el paciente consultante con patología genitourinaria.
Anamnesis remota
Para realizar un buen diagnóstico en medicina es fundamental indagar en los antecedentes de los pacientes. Muchas veces encontraremos en ellos las respuestas a las interrogantes que se nos presentan. De este modo, es fundamental interrogar sobre los siguientes aspectos(1):
Antecedentes Mórbidos: Tanto la diabetes mellitus (DM) como la hipertensión arterial crónica (HTA) pueden manifestarse como un síntoma urológico por el cual el paciente acude a consulta. La DM puede producir síntomas urinarios (aumento de la frecuencia miccional, orinas espumosas) y alteraciones en el pene (balanitis micótica) secundarios a la presencia de glucosa en la orina. Además, las DM de larga evolución y mal control metabólico pueden cursar con vejiga neurogénica que se manifiesta como consulta de infección urinaria recurrente. La DM y la HTA son causa frecuente de disfunción eréctil. La cardiopatía coronaria debe investigarse en los pacientes que consultan con disfunción eréctil, ya que esta patología denota daño vascular que requiere ser estudiado por cardiólogo para descartar lesión coronaria. Los pacientes con antecedentes de gota deben hacernos sospechar y obligarnos a descartar la presencia de urolitiasis.
Uso de Fármacos: Dependiendo de la morbilidad crónica a tratar, los fármacos pueden producir disfunción eréctil, priapismo, retención urinaria, reacciones alérgicas en el glande, entre otras, por lo que se debe interrogar a este respecto de manera dirigida.
Antecedentes quirúrgicos: Ya sea el antecedente de cirugía urológica o extra urológica, siendo las de mayor importancia las de la esfera ginecológica y coloproctológica.
Antecedentes personales: Infecciones de transmisión sexual, traumatismo y cateterismo uretrovesical son antecedentes que deben indagarse ya que pueden producir estenosis de uretra.
Antecedentes familiares: Cáncer de próstata, cáncer renal papilar, urolitiasis, infección urinaria recurrente, entre otras, tienen un componente hereditario que se debe indagar.
Tabaco: Tanto patología neoplásica (cáncer urotelial, cáncer renal, cáncer de pene) como patología benigna (disfunción eréctil, vejiga hiperactiva) tienen relación con el uso del tabaco y debe investigarse respecto a la frecuencia y el tiempo de exposición. De igual manera, debe interrogarse dirigidamente por el uso de alcohol y drogas como la marihuana y cocaína.
Antecedentes ginecológicos: Paridad, menopausia y uso de terapia de reemplazo hormonal son los antecedentes mínimos a recabar en una paciente, sobre todo si consulta con patología del piso pelviano.
Hábito intestinal: Tanto la constipación crónica como la diarrea favorecen la infección urinaria recurrente y se deben investigar de manera dirigida.
Antecedentes laborales y ambientales: Exposición a aguas contaminadas (Antofagasta tiene la más alta tasa de incidencia de cáncer urotelial del país) o aguas muy mineralizadas (Copiapó alta tasa de litiasis), o trabajo en lugares a altas temperaturas (panaderías, calderas o fundiciones favorecen la litiasis).
Anamnesis próxima
Se indagará sobre el carácter del padecimiento que origina la consulta y se evaluará la cronología de este. Se deberá interrogar dirigidamente sobre los síntomas urinarios ya que frecuentemente los pacientes tienden a “normalizar” situaciones debido a que son de lenta instalación en el tiempo. Asimismo, se debe evitar inducir las respuestas y como siempre en medicina, se debe mostrar un trato empático, mirar a los ojos al paciente y que este sienta nuestro interés real en escuchar su problema y en ayudar a solucionarlo.
De una manera esquemática y meramente académica, agruparemos los motivos de consulta de los pacientes urológicos en los siguientes subgrupos:
Síntomas urinarios del tracto inferior
Los llamados LUTS (Lower Urinary Tract Syntoms) son aquellos síntomas que se producen por una alteración fisiopatológica a nivel vesicoprostático o uretral. El ciclo miccional cuenta de una fase de continencia o llenado, en donde el músculo detrusor permanece relajado y el esfínter urinario contraído y de una fase de vaciado o miccional, donde el detrusor se contrae y el esfínter urinario se relaja. Esto explica que los LUTS sean agrupados en síntomas de llenado y en síntomas de vaciado vesical(2-3).
Los síntomas de la fase de llenado vesical son los siguientes:
Poliaquiuria: Se refiere al aumento de micciones en un periodo de 24 hrs. Habitualmente se considera cuando el número es mayor a ocho micciones en el día. No hace referencia al volumen de la orina, pero habitualmente se trata de micciones de pequeña cuantía. Este síntoma tiene su origen en la disminución funcional u orgánica de la capacidad vesical o en procesos patológicos que aumentan el residuo post miccional.
Nicturia: Necesidad de despertar del sueño nocturno para orinar una o más veces.
Urgencia: Deseo imperioso e impostergable de orinar, muy comúnmente de inicio súbito y con sensación eminente de pérdida involuntaria.
Tenesmo: Definida como percepción constante del deseo miccional, también puede entenderse como la sensación de necesidad de continuar la micción cuando esta ya ha concluido.
Incontinencia: Pérdida involuntaria de orina en cualquier circunstancia y de cualquier volumen que producen un problema social e higiénico para el paciente. Puede ser uretral (secundarias a patologías vesicales o esfinterianas) o extra uretral (secundario a fístulas).
Enuresis: Pérdida involuntaria de orina durante el sueño.
Los síntomas de vaciado de la fase miccional son:
Disminución de la fuerza y el calibre del chorro: El término se explica por sí mismo y se debe a una obstrucción del tracto de salida o a una disminución de la fuerza contráctil del músculo detrusor.
Latencia: Necesidad de esperar antes de que se inicie el chorro miccional una vez tomada la decisión de orinar. Se conoce también como vacilación.
Disuria: Es la dificultad para emitir adecuadamente la orina. Puede ser de esfuerzo, la que consiste en la necesidad de usar la musculatura abdominal y perineal para lograr la micción (lo que orienta a uropatía obstructiva baja o patología del músculo detrusor) o dolorosa, consistente en sensación de ardor o dolor al momento de orinar (secundario a patología inflamatoria de vejiga, próstata o uretra).
Goteo terminal: Se refiere al incremento en el goteo una vez terminada la micción.
Retención Urinaria: Incapacidad total de evacuar la orina. Puede cursar con incontinencia por rebalse.
Interrupción súbita del chorro miccional: Se asocia a litiasis vesical y se explica cuando esta se enclava en el cuello de la vejiga. Puede ser auto limitada y por lo tanto de resolución espontánea, o puede cursar como retención de orina completa con necesidad de sondeo vesical.
Dolor
Es la manifestación clínica más frecuente de las enfermedades genitourinarias. Su localización, carácter, irradiación, intensidad y concomitancia con otros síntomas o signos orientarán en la identificación del órgano afectado(4-5). Este síntoma puede ser local, por ejemplo, ángulo costo vertebral en relación a dolor renal o referido como por ejemplo dolor testicular secundario a la presencia de una litiasis en el uréter.
Cólico renal: El dolor más característico por su alta intensidad y la gran agitación que produce en los pacientes es el cólico renal, dolor producido por obstrucción aguda del uréter. Es causado por la distensión aguda de la cápsula renal y en forma secundaria por la contracción peristáltica de la musculatura ureteral y de la pelvis renal. Es un dolor de carácter agitante, donde el paciente siente que en reposo aumenta de intensidad.
Habitualmente el enfermo utiliza la mano ipsilateral para contener la zona del dolor. Puede irradiarse hacia al flanco, región inguinal, escrotal o vulvar, incluso a la cara interna del muslo homolateral. Comúnmente va acompañado de síntomas neurovegetativos como náuseas, vómitos y distensión abdominal. Cuando el cólico renal es secundario a litiasis y esta se encuentra en el tercio distal del uréter, específicamente en el trayecto intramural de este, se asocian síntomas urinarios bajos como polaquiuria, tenesmo o disuria.
El cólico renal, sobre todo cuando es el primer episodio, habitualmente es diagnosticado en un servicio de urgencia, pues el dolor es de tal intensidad que obliga a los pacientes a concurrir en busca de alivio a su dolencia.
Dolor lumbar: Pero, además, la patología urológica se puede manifestar en consulta con pacientes que manifiestan dolor lumbar. Cuando este dolor es de origen renal, se localiza en el ángulo costo vertebral, justo por debajo de la 12 costilla. Es típicamente de carácter sordo y constante, se extiende por el área subcostal, hasta el ombligo y no sobrepasa la línea media(2-4). No tiene relación con los movimientos ni con la actividad física desarrollada por los pacientes y este tipo de dolor tiene habitualmente su origen en patología osteomuscular. Los dolores radiculares o neuralgias con compromiso de los nervios abdominogenitales y femorocutáneos pueden ser motivo de consulta por dolor lumbar. El herpes zoster, sobre todo en la fase inicial donde aún no se manifiestan las lesiones vesiculares cutáneas, puede producir un dolor intenso y urgente que se debe tener en consideración en los diagnósticos diferenciales de pacientes que consultan con dolor lumbar.
Dolor Hipogástrico: En esta localización proyecta su dolor la vejiga y se produce cuando hay distensión aguda de esta asociada a retención urinaria. Los procesos inflamatorios vesicales y los de evolución crónica habitualmente no van acompañados de dolor hipogástrico y sus manifestaciones clínicas son a través de síntomas del tracto urinario inferior. El dolor hipogástrico permanente, sin relación al ciclo miccional, raramente tienen un origen urológico.
Dolor perineal: Hacia el periné irradian su sensibilidad patológica la próstata, el recto, la vagina y el útero. Puede extenderse hacia genitales externos, uretra y ano. Su etiología es secundaria a patología aguda o crónica.
Dolor escrotal: El síndrome de dolor testicular agudo conocido como testículo agudo, corresponde al síndrome de dolor escrotal y cuyas causas radican básicamente en torsión testicular, torsión de hidátides testiculares y orquiepidimitis aguda. El tiempo de evolución, las características del examen físico y, cuando se cuente con el recurso, la ecografía, permitirán el diagnóstico diferencial1. El dolor testicular crónico habitualmente es causado por varicocele, es de intensidad moderada, aumenta con el ejercicio y la bipedestación, disminuyendo con el reposo. Es importante de recalcar que el dolor escrotal no es sinónimo de enfermedad testicular y muchas veces los pacientes consultan con esta dolencia, con examen físico normal y ecografía sin alteraciones (o con alteraciones no dolorosas como quistes de epidídimo pequeños, microcalcificaciones, mínimos hidroceles, etc.), encontrándose la explicación al dolor en causas de la vida diaria como exceso de actividad física o sexual, ropa interior muy apretada o incluso por causa tensional secundaria a una contractura del músculo cremaster(6-8) .
Alteraciones del volumen urinario
Se refiere a aquellos pacientes que consultan por:
Poliuria: Producción excesiva de orina, habitualmente con volúmenes superiores a tres litros/día.
Poliuria nocturna: Producción excesiva de orina durante la noche.
Oliguria: Disminución de la producción de orina por menos de 0,5 cc /kg/hra. Habitualmente aceptado como menos de 400cc de orina en 24 horas.
Anuria: Disminución de la producción de orina a menos de 100cc en 24 horas.
Alteraciones del aspecto de la orina
Las consultas por este motivo son:
Orina turbia: Esta condición no necesariamente es patológica y puede estar en el contexto de una orina muy concentrada.
Piuria: Cuando es patológica habitualmente es secundaria a piuria. Esto es presencia de pus en la orina y es el reflejo de un proceso inflamatorio infeccioso del aparato urinario.
Fecaluria: Menos frecuente. Es la presencia de deposiciones en la orina y signo patognomónico (aquellos signos clínicos o síntomas que, si están presentes, aseguran que el sujeto padece un determinado trastorno) de fístula entero vesical.
Quiluria: Muy infrecuente. Presencia de linfa en la orina, lo que le da un aspecto lechoso grisáceo intermitente, su origen se explica en una comunicación anormal entre el sistema urinario y el sistema de vasos linfáticos retroperitoneales.
Hematuria: Se refiere a la presencia de sangre en la orina, síntoma capital de enfermedad urológica. Siempre debe investigarse a cabalidad y nunca debe ser ignorada1. Se estima que 1 cc de sangre es capaz de teñir 500cc de orina. La primera obligación es confirmar que lo que realmente colorea la orina es sangre. Existen sustancias que son capaces de dar tonalidades parecidas. Estas “pseudohematurias” pueden ser secundarias a fármacos (pirazolonas, fenolftaleína, rifampicina), o a alimentación (betarraga o remolacha)(6-4). La hemoglobinuria también hace pensar erróneamente en hematuria. Los coágulos en la orina no orientan respecto a la etiología o gravedad de la hematuria, pero si nos ayudan a descartar estos cuadros de pseudohematurias(6-8).
La hematuria puede ser silenciosa y es aquella que cursa sin ningún síntoma adicional; total donde el sangrado que tiñe toda la orina de una micción, inicial cuando el sangrado solo tiñe el inicio de la micción; terminal donde el sangramiento tiñe la orina al final de la micción; micro hematuria donde la hematuria es microscópica y solo se diagnostica con sedimento urinario.
Debe tenerse en mente la posibilidad de que el origen de la hematuria sea sistémico como enfermedades hemorragíparas o cardiovasculares. La circunstancia en que aparece la hematuria puede servir de orientación diagnóstica. Si es concomitante con dolor lumbar permite conocer la unidad funcional comprometida, si es asociada a movimientos permite pensar en causa litiásica, si se asocia a síntomas urinarios y/o fiebre se debe sospechar de un proceso infeccioso, si presenta coágulos finos y alargados debe sospecharse origen ureteral.
Orinas espumosas: No siempre es patológico. Cuando se presenta debe hacernos sospechar y obligarnos a descartar la presencia de proteinuria y glucosuria.
Menuria: Presencia de hematuria en relación al ciclo menstrual. Es patognomónica de endometriosis en la vía urinaria
Neumaturia: Corresponde a la salida de gas en conjunto con orina por la uretra y es patognomónica de fístula entero-urinaria.
Coluria: Es la presencia de pigmentos biliares en la orina. Es secundaria a ictericia obstructiva y se manifiesta además con pigmentación de la esclera y con acolia que es la pérdida de coloración de las deposiciones.
Aumento de volumen abdominal y escrotal
En muchos casos los pacientes consultan por haber encontrado ellos mismos una tumoración de crecimiento anormal en el abdomen o el escroto.
Si la consulta es por tumoración abdominal, los antecedentes que aporta el paciente entregarán datos orientadores y el examen físico entregará detalles sobre tamaño, forma, consistencia, signos locales y movilidad respiratoria, todos los cuales nos ayudaran a encadenar el diagnóstico. Se deben considerar frente a este hallazgo anomalías congénitas, tumores, quistes, hidronefrosis y se debe pensar siempre en que de visualizar y/o palpar una masa abdominal de origen renal, estamos frente a una enfermedad avanzada y de consulta tardía.
Si el motivo de consulta es una tumoración hipogástrica, lo primero que se debe descartar es globo vesical secundario a retención de orina completa, el cual puede cursar con incontinencia por rebosamiento. Las vejigas neurogénicas de gran capacidad con mínimas molestias también pueden manifestarse como aumento de volumen suprapúbico, lo mismo que carcinomas vesicales avanzados.
Si el paciente consulta por tumoración escrotal se debe investigar respecto a la naturaleza aguda o crónica de la tumoración, así como si es doloroso o no. La inspección en decúbito supino y de pie permitirá diagnosticar lesiones uni y bilaterales y tumoraciones que se modifican con la maniobra de Valsalva. En general, las causas de tumoración escrotal pueden encontrarse en procesos patológicos de: la pared escrotal edema (cardiaco, hipo proteico o renal) o infeccioso (abscesos y foliculitis escrotal); del cordón espermático (varicocele, quiste del cordón, deferentitis); del epidídimo (de origen inflamatorios o quísticos); del testículo (de causa inflamatoria, tumoral, traumática e isquémica), o en procesos de vecindad: hernias inguinoescrotales.
Alteraciones de la esfera sexual
Son una causa frecuente de consulta, sin embargo, un número importante de pacientes no relata espontáneamente estas dolencias y las enmascaran dentro de un control urológico general y por tanto es el médico el responsable de indagar sobre ellas. Son de fácil diagnóstico, pero de difícil manejo, ya que son causadas por diversas etiologías y su manejo es multidisciplinario. Los síntomas por los cuales consultan los pacientes son:
Disfunción eréctil: También llamada impotencia, se refiere a la ausencia total de erección, o la presencia de erección incompleta o de corta duración para tener un acto sexual.
Disminución de la libido: Puede ser parcial o completa y se refiere a la alteración en el deseo sexual.
Eyaculación precoz: Eyaculación rápida que impide un acto sexual satisfactorio.
Dispareunia: Se refiere al dolor durante o inmediatamente después de las relaciones sexuales y se aplica solo en mujeres.
Alteraciones de la uretra y el semen
Se han agrupado acá las consultas de los pacientes que no pueden ser incluidas en los párrafos anteriores y se refiere a:
Secreción uretral: Observación de eliminación de líquido seroso, purulento o seropurulento por meato uretral.
Uretrorragia: Eliminación de sangre por el meato uretral, sin relación a la micción.
Hematospermia: Presencia de sangre en el líquido eyaculado. Habitualmente se relaciona a procesos infecciosos o inflamatorios de las vesículas seminales pero muy frecuentemente es un proceso auto limitado y en el cual hasta en un 25% de los casos no se logra encontrar la etiología(1).
Lesiones no patológicas del pene
Es común la consulta por pápulas perladas y por glándulas de Tyson (Figura 2 y 3). Las primeras se refieren a pequeñas protuberancias de aspecto papilar en la corona del glande, su tamaño varía de 1 a 2 mm y están presente hasta en el 50% de los hombres, en diferente número, tamaño y distribución. Generalmente aparecen durante la pubertad. Desde el punto de vista histopatológico corresponde a un angiofibroma y el principal diagnóstico diferencial es con enfermedad condilomatosa producida por el virus papiloma humano.
Las glándulas prepuciales o de Tyson se ubican habitualmente de a pares al costado del frenillo, pero pueden coexistir en el surco balanoprepucial o en la zona de unión del prepucio con el glande. Son glándulas sebáceas y sus células son responsables de producir parte del esmecma. Al igual que las pápulas perladas, tienden a disminuir con la edad(8).
Examen físico
Así como la anamnesis permite conocer los síntomas, entendiendo por esto, lo que los pacientes nos cuentan de sus dolencias, en el examen físico encontraremos los signos de las patologías y por estos entenderemos aquellos hallazgos objetivos que se encuentran en la exploración física.
En general en medicina, pero en particular en urología por las características de la especialidad, se necesita que el examen físico sea en un ambiente privado. Este debe ser ordenado y completo incluyendo siempre las regiones inguinoescrotales. Debe realizarse en posición decúbito supino y en algunos casos de pie. Debe considerar siempre una buena iluminación y el uso de guantes.
Examen Físico Renal
Los riñones son pobres desde el punto de vista semiológico, en el sentido de que entregan información cuando habitualmente los procesos patológicos se encuentran avanzados.
La inspección habitualmente es normal, salvo que nos enfrentemos a un paciente muy delgado y con una lesión tumoral, quística o hidronefrosis de gran tamaño que se vean a la inspección. En genera, la forma de “ver” los riñones es a través de la ecografía, siendo este método diagnóstico una extensión del examen físico y que permite el diagnóstico de manera precoz, sobre todo de la patología tumoral.
La palpación del riñón es difícil por su ubicación profunda en el retroperitoneo y por la protección que le brindan las últimas costillas. Se realiza habitualmente con el paciente en decúbito supino, bimanual y puede ser útil la maniobra de Guyon (Figura 3) que consiste en que con la mano que se ubica en la pared lumbar posterior se empuja el riñón hacia la mano ubicada en la pared abdominal, sea como simple sostén o en suaves sacudidas (peloteo renal).En condiciones normales raramente se logra palpar el riñón, siendo teóricamente más fácil de palpar el riñón derecho, toda vez que se encuentra anatómicamente más bajo por la presencia del hígado.
Un derivado de la maniobra de palpación es la puño percusión (Figura 3) que consiste en golpear sin exceso con el lado cubital del puño en la región lumbar. Los procesos inflamatorios –infecciosos producen un dolor exquisito que interpreta a la maniobra como positiva. Se debe tener especial cuidado en recordar que esta maniobra debe ser realizada con suavidad y que no es necesario aplicar un golpe de gran energía que puede hacer falsamente positivo el signo.
La percusión digital del abdomen en caso de la patología urológica es pobre y poco confiable. En casos de masas retroperitoneales permite teóricamente delimitar y diferenciar del contenido gastrointestinal.
La auscultación tiene indicación solo en el abdomen en el examen físico urológico en la búsqueda de soplo abdominal, el que clásicamente se interpreta como estenosis de la arteria renal. Se debe buscar en ambos flancos, fosas lumbares y ángulos costos vertebrales.
Examen físico vesical
La vejiga en estado de repleción se encuentra en la pelvis ósea y por lo tanto no se ve, ni se palpa ni se percute. Cuando el paciente presenta retención de orina completa, cursa con lo que se denomina globo vesical y, sobre todo si el paciente es delgado, en la inspección se puede visualizar el aumento de volumen supra púbico infra umbilical.
La palpación permitirá delimitar el globo vesical, y sobre todo cuando sospechamos patología tumoral vesical, se debe realizar tacto bimanual combinando el examen dígito rectal en el varón y el tacto vaginal en la mujer.
La percusión del globo vesical permitirá obtener la tonalidad característicamente mate que confirma el contenido líquido.
Examen físico de los genitales externos masculinos
Como ya se ha dicho, es fundamental resguardar la privacidad del paciente. Cuando se realice en niños y adolescentes se recomienda la presencia de él o los padres o el tutor responsable(4-5). Los genitales externos entregan información de gran valor semiológico, y a diferencia de los riñones donde la información que aporta el examen físico es bastante pobre, en los genitales externos ocurre todo lo contrario a tal punto que la realización de un examen completo y ordenado que resulte sin ningún hallazgo patológico debe hacernos plantearle al paciente que no presenta enfermedad grave ni avanzada, situación que lo tranquilizará mucho, sobre todo si es joven y poli consultante.
En el examen físico del pene, la inspección nos permitirá diagnosticar a pacientes con pene sumido u oculto (Figura 4), condición en la cual el falo es de tamaño normal insuficientemente expuesto que se encuentra oculto por exceso de tejido graso a nivel del pubis. También se pueden visualizar lesiones peneanas tipo condilomas (Figura 4) o lesiones francamente neoplásicas (Figura 5).
La palpación permitirá la retracción del prepucio y nos entregará información respecto a la presencia o no de fimosis (Figura 6).
Al exponer el glande en ocasiones se podrá encontrar esmegma (secreción blanquecina en glande y surco balanoprepucial resultado de las glándulas de Tyson y la descamación celular) (Figura 6). Podremos visualizar también el meato uretral, determinando su posición y tamaño, permitiendo diagnosticar a los pacientes portadores de hipospadias (anomalía congénita en la cual el meato urinario se localiza en algún lugar entre el glande y el cuerpo del pene en la región ventral) y la epispadia, anomalía congénita infrecuente en la cual el meato uretral desemboca por la cara dorsal del pene) (Figura 7).
Asimismo, la exposición del glande permitirá determinar la presencia de pápulas perladas y de las glándulas de Tyson (si no es el motivo de consulta, se aconseja realizar educación médica respecto a estas lesiones no patológicas) y la presencia de cambios inflamatorios y secreción propios de balanitis de distintos orígenes (Figura 8). También debe palparse y exprimirse la uretra en busca de secesión uretral (Figura 9).
Al exponer el glande, en ciertas patologías es posible observar lesiones tipo úlceras. Las más frecuentes son secundarias a lesión herpética (presencia de vesículas sobre base eritematosa, prurito, dolor y ardor) (Figura 10); pueden ser secundarias a sífilis primaria y originan la lesión llamada chancro (lesión única, no dolorosa, fondo limpio y acompañada de adenopatías regionales) (Figura 11).
Menos frecuente se ven lesiones de chancro blando (infección por Haemophilus Ducreyi, se presenta con más de una lesión ulcerada, fondo sucio e irregular, habitualmente muy sensibles). Más raro aún, son las lesiones de linfogranuloma venéreo (infección por Chlamydias Trachomatis) que producen úlceras profundas, sucias y habitualmente poco o nada dolorosas. (Figura 12).
También se pueden identificar lesiones papulares llamadas molusco contagioso (infección por poxvirus, asintomáticas, múltiples, umbilicadas en la punta, típicamente en forma de volcán, brillantes y autolimitadas) (Figura 13).
Se deben palpar por separados los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, incluyendo la porción bulbar en el periné. La presencia de placas fibrosas en los cuerpos cavernosos permitirá diagnosticar la enfermedad de Peyronie (desarrollo de tejido fibrocicatricial en los cuerpos cavernosos que produce erecciones dolorosas y con pene curvado) (Figura 14).
La fractura peneana se produce típicamente en erección y del punto de vista semiológico a la inspección se aprecia aumento de volumen y equimosis lo que se traduce en una “deformidad en berenjena” del pene que es patognomónica de fractura (Figura 15). Palpación con suavidad y experiencia en algunos casos permiten localizar el rasgo de la fractura del cuerpo cavernoso.
El examen físico del escroto en la inspección puede revelar la presencia de escroto bífido relacionado a las hipospadias escrotales o perineales. El edema escrotal es siempre secundario a enfermedad sistémica y es fácil de diagnosticar buscando el sigo de la fóvea o Godet (depresión de la piel y tejido celular al ser comprimido con el dedo índice). Es frecuente de encontrar en la inspección del escroto lesiones dermatológicas tipo quistes sebáceos (Figura 16) o angioqueratomas (lesión de piel formada por pequeños vasos sanguíneos dilatados cubierto por tejido hiperqueratósico que le da un aspecto azulado o negruzco) (Figura 17).
El examen físico de los testículos debe ser con delicadeza, pues si no se tiene esta precaución puede resultar doloroso para el paciente. Se deben utilizar los dedos de ambas manos y en la mayoría de los casos se logra identificar claramente al testículo mismo, el epidídimo y el cordón espermático. Los testes son característicamente suaves y de consistencia uniforme y blanda, similar a la que se siente al palpar los ojos a través de los párpados. Cualquier nódulo o aumento de consistencia debe hacer sospechar una lesión tumoral.
El aumento de volumen testicular debe hacernos plantear los siguientes diagnósticos diferenciales: tumor testicular, hidrocele, quiste epididimario o del cordón, hernia inguino-escrotal u orquiepidimitis aguda. La transiluminación escrotal (paso de una luz brillante a través del escroto) es patognomónico de hidrocele. Por el contrario, la disminución del volumen escrotal debe hacernos sospechar de criptorquidia (trastorno congénito del desarrollo en la cual de manera uni o bilateral el testículo detiene su descenso normal ya sea a nivel abdominal o inguinal), o de atrofia testicular secundaria al uso de esteroides, torsión testicular no diagnosticada y el antecedente de cirugías inguinales previas.
El examen físico del epidídimo permite la identificación de espermatoceles (lesión quística más común del escroto, habitualmente en la cabeza del epidídimo, indolora y con contenido lechoso y presencia de espermatozoides). En cuadros inflamatorios infecciosos es posible palpar la cola o todo el epidídimo indurado con signos inflamatorios locales y con exquisita sensibilidad. En la tuberculosis se describe el epidídimo en forma de rosario, afectación extremadamente rara de ver hoy en día.
El examen físico del cordón espermático permite identificar la presencia de hernias inguinoescrotales, varicoceles y quistes del cordón. El varicocele es mucho más frecuente en el lado izquierdo y se palpa como un grupo de estructuras tubulares que descansan sobre el testículo y que se palpan mejor con el paciente de pie
Examen físico genitales externos femeninos
Debe realizarse en un ambiente adecuado y ojalá siempre con la presencia de un asistente. Habitualmente se realiza en posición de litotomía. La inspección permitirá el diagnóstico de lesiones del meato como carúncula (lesión benigna del borde del meato uretral, polipoidea, color rojizo y habitualmente no mayores a 1 cm).
La inspección también nos permitirá diagnosticar vaginitis atrófica y la presencia de lesiones tipo condilomas. Es posible también ver aumento de volumen sub uretral compatible con quiste o divertículos, los cuales al ser comprimidos pueden ocasionalmente descargar secreción mucosa o purulenta por la uretra. Las glándulas de Skene y de Bartolino se pueden diagnosticar con inspección y palpación cuando se encuentran con proceso inflamatorio infeccioso y esto cobra especial relevancia en pacientes con infecciones urinarias recurrentes.
Se debe buscar la presencia de prolapso de órganos pélvicos (cistocele, prolapso de cúpula, enterocele y rectocele) e idealmente clasificarlos de acuerdo con el POP Q (Pelvic Organ Prolapse Quantificacion, sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos para ayudar a estandarizar el diagnóstico, la comparación, la documentación y el intercambio de hallazgos clínicos)(2).
Examen digital rectal en el hombre
El examen dígito rectal en el hombre es de gran importancia en urología pues la información que entrega es irremplazable. Debe realizarse en un ambiente adecuado y es fundamental explicarle al paciente los alcances de este. Deben utilizarse guantes y adecuada lubricación en el dedo examinador, que habitualmente es el dedo índice de la mano dominante. Se lubrica también el orificio anal y se apoya el pulpejo del dedo examinador en el ano, pudiendo pedirle en este momento al paciente que puje para relajar el esfínter externo y permitir la adecuada introducción del dedo. Ocasionalmente por estenosis anales o fisuras muy dolorosas no es posible realizarlo.
La profundidad alcanzada con el dedo depende de la longitud de este, de las características anatómicas del paciente, de la presencia de patología concomitante y del grado de relajación muscular que el enfermo presente. El tono del esfínter, su contracción voluntaria y la sensibilidad perineal nos orientarán sobre trastornos neurológicos. La palpación del recto permitirá descartar la presencia de tumores rectales y de patología ano-orificial como hemorroides, criptitis y fisuras, entre otras.
Para realizar el tacto rectal se puede utilizar la posición decúbito supino (permite la exploración abdominal, tacto bimanual, sin necesidad de tener que movilizar al paciente, además de mantener el contacto visual con el enfermo), en decúbito lateral izquierdo (con caderas y rodillas flexionadas en posición fetal) o en posición genupectoral (rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya sobre la misma los hombros y la cabeza, intentando lograr la mayor lordosis posible).
La palpación de la cara posterior de la próstata permite valorar:
Tamaño: Es una valoración muy subjetiva y habitualmente se usa la clasificación en grados: Grado I: estimación de tamaño entre 20-30cc, Grado II: 30-50cc, Grado III entre 50 y 80 cc y grado IV mayor de 80 cc. El tamaño prostático es proporcional a la posibilidad de producir obstrucción del tracto de salida, pero esta relación no es lineal y podemos encontrar próstatas pequeñas obstructivas (sobre todo aquellas con crecimiento intravesical que no es evaluable al tacto rectal) y otras próstatas grandes no obstructivas.
Consistencia: Lo normal es que la próstata sea elástica, firme y de superficie lisa. La consistencia de la próstata es similar a la que se observa al palpar la eminencia tenar de la mano y se considera patológica cuando es pétrea como al palpar una eminencia ósea. Este tipo de consistencia la podemos encontrar en el cáncer de próstata, prostatitis crónica o tuberculosis. No es patognomónica de neoplasia. En cuadros de absceso prostático se puede palpar una zona fluctuante.
Sensibilidad: La búsqueda de este signo necesita de una adecuada explicación al paciente de lo que se busca. Se necesita delicadeza en la introducción del dedo examinador y se recomienda,cuando se sospecha de prostatitis, comenzar el examen palpando la cara posterior del recto y haciendo comparar al paciente lo que siente al palpar la cara posterior sobre el sacro (lo que produce una molestia leve) versus lo que siente cuando se toca la próstata. Cuando la próstata está inflamada el paciente reacciona con un movimiento reflejo del abdomen al que algunos llamamos el “Blumberg prostático” y que es patognomónico de prostatitis aguda(4). Se debe tener precaución en realizar lo que se describe, ya que la posibilidad de encontrar falsos positivos cuando se realiza de manera poco delicada es alta.
Movilidad: La próstata es solo ligeramente móvil en pacientes normales, pero es completamente fija en caso de pacientes con neoplasia prostática localmente avanzada.
Bibliografía
1. Cambell-Walsh Urology. Octava edición, tomo 1, sección 2.
2. Manual de Urología, Sociedad Chilena de Urología, primera edición.
3. Semiología médica Goic, Chamorro, cuarta edición, Editorial Mediterráneo.
4. Signos Físicos en Medicina, Atlas en color, M. Zatourof.
5. Secretos de la urología, Resnick y Novick, segunda edición.
6. Urología en esquemas, Sáenz y Rey Valzacchi, primera edición, Editorial el Ateneo.
7. Urología, Hereñu, Mocellini y Scorticati, primera edición, Editorial el Ateneo.
8. Atlas en color de Urología, Lloyd-Davies, Park, House, Gow, segunda edición, Editorial Harcourt Brace.
