Capítulo 5

Estudio urodinámico

• Dr. Oscar Storme C. ⁽¹⁾, Dr. Humberto Chiang M. ⁽²⁾, Dr. Carlos Finsterbusch R. ⁽³⁾

• ⁽¹⁾Hospital Padre Hurtado – Clínica RedSalud – Universidad del Desarrollo – ⁽²⁾Clínica Las Condes – ⁽³⁾Hospital Barros Luco Trudeau – Universidad de Chile

Introducción

El estudio urodinámico (UD), es el examen que nos permite evaluar el funcionamiento del tracto urinario inferior al medir y registrar variables fisiológicas escogidas en forma específica, para representar los aspectos más relevantes del ciclo vesical, mientras se reproducen los síntomas o alteraciones funcionales asintomáticas del tracto urinario inferior. De esta manera, entrega información complementaria a la historia clínica, los exámenes de laboratorio, los procedimientos endoscópicos o imagenológicos⁽¹⁾.

Entre los estudios urodinámicos no invasivos, la uroflujometría nos permite medir y graficar el flujo de orina, lo cual es muy útil en algunas patologías como uropatía obstructiva baja.

El estudio urodinámico invasivo requiere de la instalación de catéteres para la medición de presión vesical y abdominal, además de la medición del flujo mencionado previamente.

Esto permite analizar el funcionamiento del tracto urinario inferior, utilizando en lo fundamental, la conceptualización del ciclo vesical que incluye la fase de llenado y vaciado.

De esta manera, como veremos más adelante, los estudios que podemos realizar son medición del residuo post miccional, uroflujometría, cistometría y estudio flujo-presión, lo que conforma el estándar de la ICS. Adicionalmente se puede complementar el estudio con la electromiografía, video urodinamia y perfil uretral⁽²⁾.

Este estudio es un complemento a nuestra evaluación clínica inicial y a nuestro examen físico, por lo que debe realizarse e interpretarse en un contexto clínico para realizar el mejor diagnóstico y definir el tratamiento apropiado para cada patología.

Este capítulo está orientado de forma general al conocimiento básico y en normalidad del estudio urodinámico.

Pre-urodinamia

Antes de iniciar el examen debemos ser rigurosos en la evaluación previa y considerarla una extensión a la historia clínica y el examen físico. Cuando esto no es posible, el examinador debe tener la información necesaria para poder investigar de la mejor manera la patología del paciente.

Debe haber un ambiente tranquilo, una pieza adecuada y personal capacitado para que el paciente esté lo más confortable posible. Luego, explicar al paciente acerca del examen, qué datos necesitamos recolectar y cómo debe participar (sensación miccional, dolor, micción espontánea, etc.).

En la historia clínica se debe realizar una completa anamnesis remota buscando antecedentes relevantes como diabetes mellitus, patologías neurológicas, gineco/obstétricas, ITU recurrentes, etc. En la anamnesis próxima, investigar en detalle los síntomas de almacenado y vaciado, tipo de incontinencia, retención urinaria, etc. En el examen físico es indispensable por lo menos evaluar la presencia de globo vesical, lesiones uretrales, movilidad uretral, trofismo vaginal, prolapso genital, tamaño de la próstata, tono esfinteriano y no olvidar la evaluación neurológica general.

Parte importante de la evaluación clínica es el diario miccional, que consiste en la medición de la frecuencia miccional, volúmenes miccionales, episodios de urgencia e incontinencia urinaria, entre otras, por al menos 3 días. Nos da información acerca de la condición del paciente en su vida normal, hábitos como exceso de ingesta y control del tratamiento. El Pad test es útil en casos de incontinencia urinaria y mide el volumen (peso) de escapes urinarios de un paciente, así como los cuestionarios estandarizados con los que podamos contar⁽²⁾.

Urodinamia no invasiva

La uroflujometría (UFM) permite medir el flujo de orina, al analizar el vaciado vesical, durante una micción espontánea no instrumentada.  Es un examen simple, seguro y no invasivo. Las variables a medir son flujo en ml/s, volumen vaciado y tiempos de vaciado, siendo deseable contar con una adecuada medición de residuo post miccional⁽¹⁾.

Tipos de uroflujómetros

De peso: Mide la masa de orina y de esta forma el volumen orinado. Calcula el flujo urinario en forma electrónica por diferencia en función del tiempo. La medición no se afecta por el sitio de impacto del chorro de orina, pero es sensible a distorsiones mecánicas (golpes y vibraciones). La densidad de orina puede alterar sus resultados⁽³⁾.

De disco giratorio: Utiliza un disco que gira a una velocidad constante. La inercia de la orina que cae sobre él tiende a retardar la rotación. La diferencia de poder necesaria para mantener constante la rotación es proporcional al flujo urinario. La señal de flujo es integrada electrónicamente para registrar el volumen orinado. Mide directamente el flujo urinario y no se afecta por distorsiones mecánicas. La densidad de orina puede alterar sus resultados⁽³⁾.

De capacitancia: Tiene un indicador de nivel (“dip-stick”) montado en un colector de orina que disminuye su capacitancia en forma proporcional a medida que se acumula la orina. Esta señal es diferenciada electrónicamente y la tasa de cambio de volumen da el flujo urinario⁽³⁾.

Para optimizar los resultados del examen el paciente debe orinar de la forma más normal posible. Para esto se recomienda explicar en qué consiste el procedimiento, realizarlo con deseo miccional normal, en su primer deseo miccional, sin urgencia y evitar la sobredistensión vesical. Un ambiente apropiado requiere que el paciente esté solo, en una sala acogedora y de ser necesario el sonido de agua ayuda a estimular la micción⁽²⁾.

Un examen realizado de forma correcta debe incluir tres mediciones, con micciones representativas de cómo el paciente en cuestión orina habitualmente, con sensación de conformidad, sin pujo, sensación de vejiga vacía al final, volumen miccional mayor a 150 ml y menor a 500 cc y complementar con medición de residuo postmiccional, ya sea por cateterismo o por ecografìa.

Interpretación de resultados

La curva de UFM normal tiene forma de arco con extensa amplitud. Otras curvas se consideran anormales: Planas, asimétrica, en meseta, de múltiples picos (fluctuantes o intermitentes)⁽⁴⁾ (Figuras 1 y 2).

 

 

Los varones menores de 40 años suelen tener un flujo máximo de 25 ml/s⁽⁵⁾. Este flujo disminuye con la edad y se puede observar un flujo de 15 ml/s sin que haya obstrucción del tracto urinario de salida. En varones adultos un Q max ≤ 10 ml/seg, tiene una especificidad de 70-90% y sensibilidad de 39-47% para diagnóstico de obstrucción de tracto urinario inferior. En las mujeres, el flujo máximo puede alcanzar los 35 ml/s. Flujos exagerados se ven con frecuencia en incontinencia urinaria de esfuerzo, en la que hay una baja resistencia del tracto urinario de salida. Si bien la UFM es solo una orientación, ya que idénticas curvas y valores se pueden observar en casos de obstrucción o hipocontractilidad vesical, podríamos con cierta seguridad excluir obstrucción en varones con Q max >15 ml/seg, volumen >100 ml y RPM normal. Se pueden utilizar los nomogramas de Siroky para menores de 55 años, Bristol para mayores de 55 años o Liverpool-Haylen^(2,3,4,6).

El residuo postmiccional es el volumen de líquido remanente intravesical medido después de la micción. Se puede medir con ecografía o cateterismo. El porcentaje de vaciado (%vaciado) es la expresión numérica de la eficiencia de vaciado y se refiere a la proporción de volumen vesical vaciado: [(volumen vaciado / volumen vaciado + RPM) x 100] ⁽²⁾.

En el informe de UFM (ICS), debe anotarse como mínimo el flujo máximo, el volumen miccional y el RPM (16/200/20). Si falta uno de estos se deja en blanco (16/200/-). Se pueden añadir otras características, como la morfología de la curva u otros parámetros, los cuales deben ser especificados. Lo valores deben ser aproximados: Flujo: 10.14 ml/seg= 10 ml/seg. Volumen 344cc=340 cc⁽⁴⁾.

Urodinamia invasiva

Se considera invasiva por necesitar la instalación de catéteres o transductores en la vejiga y/u otras cavidades, o la de electrodos de parche o agujas, por ejemplo, para la electromiografía (EMG).

Consiste en una serie de estudios que nos permiten evaluar el funcionamiento del sistema urinario inferior, durante un ciclo vesical. Estos son la uroflujometría, cistometría, estudio flujo-presión, RPM, electromiografía esfinteriana, video urodinamia y perfil uretral. Los más utilizados son la cistomanometría de llenado, que es el estudio de la fase de llenado vesical y el estudio flujo presión que evalúa del vaciado del sistema⁽¹⁾.

Técnicamente se realizan en posición de decúbito dorsal, litotomía, sentada o de pie, intentando reproducir fielmente la sintomatología del paciente. Se utiliza técnica aséptica (el uso de antibiótico profiláctico es controversial).

El método mas común y estandarizado para realizar el estudio invasivo es a través de líneas de fluido utilizando transductores externos y catéteres rellenos con líquido⁽²⁾. Se introduce una sonda de dos lúmenes en vejiga, lo cual permite el registro de la presión intravesical y una sonda abdominal por el recto (también se puede utilizar vagina o colostomía) que permite el registro de la presión intrabdominal. Estas se conectan a líneas (de igual diámetro, flexibles y no distensibles) llenas de agua destilada que van conectadas a transductores de presión cuya señal eléctrica es registrada en el software del equipo de urodinamia. La bomba de infusión nos permite el llenado vesical con suero fisiológico o medio de contraste en caso de video urodinamia, a un flujo controlado y uniforme^(2,7).

El trazo cistométrico graficado habitual tiene distintos canales que disponen simultáneamente presión vesical, presión abdominal y presión del detrusor, que es la presión efectivamente producida por la contacción del músculo detrusor y que se calcula por medio de la sustracción a la presión vesical de la presión abdominal (Pdet = Pves-Pabd), flujo urinario, volumen vaciado, residuo post miccional y por último electromiografía perineal.

 

 

Antes de iniciar las mediciones le indicamos al equipo de urodinamia cuál será nuestra presión de referencia. La ICS establece que la presión atmosférica a nivel del borde superior de la sínfisis púbica del paciente corresponde a la presión 0. Se inicia el examen con el paciente con la vejiga completamente vacía, con los catéteres en posición, los transductores en posición de medición y comprobando la adecuada transmisión de presiones al equipo. En caso de cambiar la posición del paciente, hay que asegurarse que los transductores se mantengan a la altura del borde superior de la sínfisis púbica o deben reubicarse.

Luego se inicia la infusión de líquido (generalmente suero fisiológico) mediante una bomba de infusión. Este líquido debe estar a temperatura ambiente o corporal (o frío para realizar maniobras de estimulación vesical). Una aproximación a una velocidad de llenado adecuada puede ser menor al peso del paciente dividido en 4 expresada en ml/seg. Se considera llenado medio entre 10-100 ml/ min (mayor velocidad para maniobras de estimulación vesical). La infusión se detiene con el fin de la cistometría^(1,2,6).

Cistometría

Es el estudio con el cual se evalúa el comportamiento de la vejiga durante la fase de continencia. Se inicia la infusión a través de la bomba con suero fisiológico y termina cuando determinamos la capacidad cistométrica máxima y damos la orden de orinar. Luego se continúa con la fase miccional (estudio de flujo presión). Durante este periodo nos interesa conocer y registrar el el comportamiento del aparato vésico esfinteriano durante el almacenado. Se registrarán sensaciones, volumen al que se produce cada evento, compartimiento del complejo esfinteriano, contracciones no inhibidas de detrusor (si existen), acomodación vesical y presencia o ausencia de incontinencia de orina (Tabla 1).

Parámetro evaluado	Valor normal (ml)
Primer deseo miccional	150-200
Deseo miccional normal	350-400
Capacidad cistométrica máxima	450-500

Tabla 1. Valores normales de sensación miccional.

Parámetros⁽⁸⁾

• Presión intravesical (Pves): Presión dentro de la vejiga (catéter uretrovesical o suprapúbico).
• Presión abdominal (Pabd): Es la estimación de que parte de la presión vesical es generada por la presión abdominal. Se estima a partir de la medición de la presión rectal, vaginal o de estoma intestinal.
• Presión del detrusor (Pdet): Es la estimación de qué parte de la presión vesical es generado por la fuerza de la pared vesical (pasiva y activa). La medición Pves y Pabd en tiempo real permite calcular y analizar por sutracción el compronente de Pdet (Pdet = Pves – Pabd).
• Flujo y volumen urinario: En caso de escape de orina.
• Volumen vesical.
• Electromiografía (en casos seleccionados).

La cistometría mide cinco parámetros:

1. Sensación

La participación del paciente es muy importante. Se debe explicar que es lo que necesitamos evaluar previo al inicio. Primer deseo miccional, deseo imperioso o fuerte, urgencia, dolor y sensación vesical. El volumen del primer deseo miccional es aproximadamente el 50% de la capacidad cistométrica máxima. La sensibilidad se interpreta como aumentada cuando es menor de 100 ml, disminuida cuando se reduce la sensación miccional o ausente cuando no existe durante la cistometría.  Puede ser inespecífica cuando hay síntomas de plenitud, vegetativos o molestias abdominales, pero no sensación clara de llene^(2,6,7). 

2. Capacidad vesical 

Corresponde al volumen vesical almacenado al término de la cistometría, generalmente con el deseo imperioso de micción. De todas maneras, hay excepciones, por lo que se debe especificar porque ha terminado esta fase: Deseo miccional normal, aumento de Pdet patológica, falta de sensación miccional, dolor, etc. En circunstancias normales se llena la vejiga hasta 500 ml donde debería existir el deseo miccional imperioso. No se observa mayor beneficio diagnóstico al llenar mas de 650-700 ml, lo cual solo sobredistiende la vejiga, lo que puede hacer que la información obtenida sea poco confiable^(2,5,6). 

3. Acomodación vesical 

Es la relación entre el cambio en el volumen vesical y en la presión del detrusor, se mide en ml/cm H₂O. Los puntos de medición son la presión del detrusor al inicio del llenado vesical y el correspondiente volumen vesical (generalmente cero) y la presión del detrusor (con su correspondiente volumen vesical) a capacidad cistométrica, o inmediatamente antes del inicio de cualquier contracción del detrusor que genere escape de orina (lo cual disminuye el volumen vesical afectando el cálculo de la acomodación). En un paciente sano, cuando la vejiga completa su llenado, hay un cambio de la presión nulo o mínimo^(2,6,7). Las causas de la alteración de acomodación vesical se describen en la Tabla 3.

No neurológicas	Neurológicas
Cicatrices vesicales; cistitis crónicas, catéter uretrovesical o cistostomía permanente.	Lesiones medulares distales (cirugías pelvianas radicales).
Obstrucción del tracto de salida (CPB/UOB, Estrechez uretral. DDE).	Lesiones medulares sacras (TRM S2 -distal; espina bífida).

Tabla 3. Causas de alteración de acomodación vesical.

Debemos considerar que la acomodación evaluada en la urodinamia puede ser menor que la generada durante el llenado fisiológico. El aumento normal es 1 cm de agua cada 40 ml de llenado, pero se han planteado distintos puntos de corte, por ejemplo 20, 12.5, 10, 6 ml por cm de agua. Una mala acomodación se asocia a un efecto dañino en el tracto urinario superior^(6,7).

4. Actividad del detrusor 

Durante el almacenado, no debe haber aumentos significativos de la presión del detrusor por lo que cualquier contracción del detrusor antes de la fase de vaciado se considera anormal y se llama hiperactividad del detrusor. Para entender los hallazgos que podemos y muchas veces esperamos encontrar, es importante los conceptos descritos por ICS (Tabla 4)⁽²⁾.

Función normal de detrusor	Permite un llenado vesical con poco o ningún cambio en la presión. Pese a la provocación, no existen cambios fásicos de la presión del detrusor.
Hiperactividad del detrusor	Es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que pueden ser espontáneas o provocadas. No hay límite inferior para la amplitud para estas contracciones, pero las menores de 5 cmH2O deben interpretarse con cautela. Puede ser fásica o terminal.
Incontinencia por hiperactividad del detrusor	Es incontinencia debido a una contracción involuntaria del detrusor. En pacientes con sensación vesical normal, es posible que se experimente urgencia miccional justo antes de un episodio de escape de orina.
Hiperactividad fásica del detrusor	Se define por una característica forma de onda y puede o no llevar a incontinencia.
Hiperactividad terminal del detrusor	Contracción única e involuntaria del detrusor que ocurre a capacidad cistométrica y lleva a incontinencia, generalmente resultando en vaciamiento vesical (micción).

Tabla 4. Distintos hallazgos descritos en relación al detrusor.

Si la hiperactividad del detrusor se asocia a urgencia miccional, se debe documentar en el trazado, así como el volumen de la primera contracción y el tiempo de duración. Las contracciones involuntarias tienen dos patrones: La hiperactividad fásica del detrusor, que se caracteriza por su forma de onda y puede llevar o no a incontinencia urinaria, además de la hiperactividad terminal del detrusor, que es una contracción involuntaria que no se puede suprimir y genera incontinencia urinaria, por lo cual obliga a determinar la capacidad cistométrica en el volumen en el cual esta ocurre.

Cuando un paciente evacúa durante una contracción terminal, no se puede determinar si el paciente tiene una presión elevada que indicaría obstrucción del tracto de salida si tiene una evacuación normal o si el paciente, por el contrario, tiene una micción voluntaria a presión insuficiente para generar un adecuado flujo, que indicaría detrusor hipocontráctil, pero destacamos que no es confiable realizar interpretaciones de la fase miccional ante una micción no voluntaria, ya que no es un vaciado fisiológico y el paciente podría ser diagnosticado erróneamente.

No debe realizarse ninguna evaluación del tracto de salida durante una micción no voluntaria. Es incorrecto interpretar las presiones de evacuación y el paciente podría ser diagnosticado erróneamente.

La hiperactividad del detrusor (HD) puede ser provocada por maniobras de provocación, como cambio en la postura, tos, rebotar en el talón, lavarse las manos, oír cómo corre el agua, saltar, incrementar el flujo o el uso de fluido frío para el llenado^(2,5).

El término adecuado es detrusor de actividad normal o detrusor hiperactivo. Si existe hiperactividad del detrusor y no hay enfermedad neurológica de base, se debe utilizar el término idiopático y si la hay, se utiliza el término neurogénico⁽²⁾. La HD debe interpretarse como anormal al presentar síntomas poco placenteros, por lo que se debe describir cuando los presenta. Se puede observar en pacientes sanos asintomáticos en un 14-18% como también estar ausente en un 42% de pacientes con vejiga hiperactiva, lo cual en estudios recientes podría ser por el fenotipo de la VH⁽⁷⁾.

5. Función uretral

El mecanismo de cierre uretral durante la fase de almacenado es normal cuando la presión de cierre es positiva (mayor que Pves), incluso si aumenta la Pabd.

La función uretral alterada se define como^(5,6,7):

-Incompetente: Hay escape de orina en ausencia de contracción del detrusor.

-Incontinencia de esfuerzo urodinámica: Es el escape involuntario de orina durante el aumento de la presión abdominal y en ausencia de contracción del detrusor. Se estimula con tos o maniobras de valsalva.

La función uretral se intenta medir de dos formas:

1. Midiendo la presión de escape, que corresponde a la presión vesical con la cual ocurre escape de orina, secundario al aumento de la Pabd en ausencia de contracción del detrusor. Muestra la habilidad del cuello vesical y el esfínter uretral de resistir al aumento de la Pabd.

2. Midiendo la presión de cierre uretral máxima (MUCP) con un equipo de perfilometría uretral. Este mide la longitud funcional y presión (mide resitencia) uretral, haciendo extracción lenta a velocidad constante de la sonda de presión, controlada por un brazo motorizado^(5,9).

Respecto de la presión de escape, ICS define dos tipos:

• ALPP (abdominal leak point pressure) en pacientes con IOE. Mientras más baja sea la presión observada, el esfínter urinario se considera más débil.
• DLPP (detrusor leak point pressure) que es la menor presión de detrusor con la que se observa IO sin contracción del detrusor o aumento de Pabd. Es importante destacar que en la predicción de daño al sistema superior en casos de pacientes con patología neurológica y con acomodación vesical disminuida, valores sobre 40 mmH₂O se consideran patológicos por su relación con hidronefrosis o reflujo vesicoureteral. En casos de acomodación empobrecida, el DLPP parece ser una indicación adecuada de la presión de almacenado de orina durante la fase de llenado⁽²⁾.

La incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer clásicamente se ha clasificado en incontinencia por pérdida del soporte uretral, también llamada incontinencia genuina o incontinencia por hipermobilidad uretral y la incontinencia por pérdida de la coaptación uretral, o déficit esfinteriano intrínseco. Los estudios orientan a que el ALPP indica qué tipo de incontinencia de esfuerzo predomina. Un valor menor a 60mmH₂O es sugerente de predominancia de incompetencia intrínseca del esfínter, entre 60-90 mmH₂O como equívoco y sobre 90 mmH₂O sugerente de IO genuina por pérdida de soporte uretral o escasa o nula posibilidad de deficiencia intrínseca del esfínter uretral. No existe una adecuada correlación entre la gravedad clínica de la incontinencia y el valor del ALPP^(7,10).

Una alternativa a la función uretral es el perfil de presión uretral (PPU) o perfilometría uretral, donde se realiza una medición indirecta para el diagnóstico de la IO. Su rol es importante en el grado de competencia esfinteriana, principalmente en mujeres con IOE, hombres con IO secundario a prostatectomía radical y pacientes con enfermedad neurológica. Se puede realizar un PPU estático, dinámico, miccional y de conductancia eléctrica uretral. La PPU indica la presión intraluminal en la longitud funcional de la uretra mientras la vejiga está en reposo. Se debe describir el catéter utilizado, técnica de medición, tasa de infusión, retiro del catéter, volumen vesical y posición del paciente. Se puede medir la presión uretral máxima, la presión máxima de cierre uretral MUCP (diferencia entre la presión uretral máxima y la presión intravesical) y el perfil de longitud funcional que corresponde a la longitud de la uretra en la cual la presión uretral excede la presión intravesical. Lamentablemente le falta estandarización y estratificación, solo hecha para DEI: MUCP < 20 cmH2O. No se lo considera un test estandarizado, reproducible y pronóstico. Se puede reemplazar por la medición de la presión abdominal de escape^(10,11).

Reporte de cistometría

Se reportará por ejemplo como: Detrusor estable (de actividad normal), capacidad y acomodación normal, sensación vesical normal. Incontiencia de orina de esfuerzo determinada por ALPP de 100 cmH2O, sugerente de incontinencia urinaria de esfuerzo urodinámica por hipermobilidad uretral.

Estudio de flujo-presión

Nos permite evaluar el comportamiento del tracto urinario inferior durante la fase de vaciado. El comportamiento esperado durante un estudio flujo presión normal es que se produzca un flujo miccional alto con presión del detrusor baja, permitiendo el vaciado vesical completo en un tiempo adecuado.

Se monitorizan volúmenes, tiempo, presión abdominal, vesical y del detrusor y uroflujometría. Una forma de estimar la contractilidad del detrusor y la función uretral es midiendo la presión del detusor durante el flujo urinario^(2,5). Es importante tener en cuenta que se están tomando parámetros físicos para tubos rígidos y la uretra es un tubo distensible. Con este estudio podemos definir si el paciente tiene una obstrucción del tracto urinario de salida vesical o una alteración de la contractilidad del detrusor. Por ejemplo, un paciente diabético mal controlado en retención urinaria usuario de sonda Foley con pruebas miccionales fustras cuya etiología desde el punto de vista fisiopatológico no logramos definir (crecimiento prostático/uropatía obstructiva baja vs vejiga hipoactiva).

En el estudio presión-flujo, la actividad del detrusor puede ser⁽²⁾:

1. Normal: Contracción que permite vaciar la vejiga con flujo normal.

2. Hipoactivo: Contracción que no es capaz de vaciar la vejiga en forma completa o la vejiga se se vacía más lento de lo normal.

3. Acontráctil: No hay cambios de la presión del detrusor durante un vaciado anormal.

La contractilidad se puede calcular mediante el índice de contractilidad (pdetQmáx + 5Qmáx), en el cual un detrusor fuerte tiene un índice > 150; el normal, 100-150, y el débil < 100⁽¹¹⁾.

La función uretral se considera⁽²⁾:

1. Normal: Durante la micción, el tracto de salida se abre y permite que la vejiga se desocupe con presiones intravesicales normales.

2. Obstrucción del tracto de salida: Este término incluye cualquier obstrucción durante el vaciado. Observamos una presión del detrusor aumentada y/o una tasa de flujo reducida. Este fenómeno puede ser estable durante la micción como en el caso de uropatías obstructivas anatómicas como las debidas a estenosis de la uretra o hiperplasia de la próstata o bien intermitente o fluctuante, dado por contracciones involuntarias del esfínter uretral o la musculatura periuretral, como en el caso de disinergia detrusor esfínter (neurógena) o micción disfuncional de otro origen.

Cuando hay obstrucción del tracto de salida, se puede calcular el índice de obstrucción del tracto de salida (BOOI = pdetQmáx − 2Qmáx). Valores <20 se consideran normales. Entre 20 y 40 son equívocos y los >40 indican obstrucción del tracto urinario. También podemos usar nomogramas para definir la presencia de obstrucción. El de ICS utiliza en el eje x el Qmáx y en el y la presión del detrusor al Qmáx, tiene una correlación exacta con el índice de obstrucción (Figura 4)^(6,11).

Fig. 4. Nomogramas de obstrucción del tracto de salida en varones.

Otros nomogramas como el Schafer combinan tanto la contractilidad como el grado de obstrucción del tracto de salida, dividiendo la obstrucción en siete grados (Figura 5).

 

Hay que tener en cuenta otros parámetros para confirmar o descartar problemas obstructivos o de contractilidad, como la presión de apertura uretral y la pendiente entre la presión del detrusor máxima y la presión de apertura uretral para hacer diagnóstico de obstrucción⁽¹¹⁾.

El diagnóstico urodinámico de la uropatía obstructiva de la mujer es mucho más completo, básicamente debido a que las mujeres fisiológicamente orinan con presiones vesicales más bajas, haciendo más difícil separar los valores normales de los anormales. Existen varios nomogramas y valores de corte con cierta validación para ser usados en este grupo, como los publicados por Blaivas, Zimmern, etc.^(12,13,14)

Videourodinamia

Consiste en la integración de estudio urodinámico invasivo con imágenes por fluoroscopia del tracto urinario inferior. Se realiza mediante la instilación de un medio de contraste vesical. Es un estudio indicado en casos seleccionados por la radiación y costo. Las sugerencias para el estudio videourodinámico incluyen pacientes con enfermedad neurológica y riesgo de vejiga neurogénica o con síntomas del tracto urinario o RPM elevado u obstrucción cuya patología subyacente no ha sido posible de identificar por otros medios, como hiperplasia primaria del cuello vesical (anormalidad del cuello vesical), disinergia detrusor-esfínter, etc.⁽¹⁾

Electromiografía

Consiste en un test electrofisiológico que permite medir la actividad muscular instalando electrodos en el periné para detectar la actividad de músculo estriado, simultáneamente con la cistometría de fase de llenado y el estudio de flujo presión. La mayor indicación es en pacientes portadores de patología neurológica. Permite evaluar la integridad nerviosa y la localización y la gravedad de la lesión. No es fácil de realizar. Generalmente registra información del esfínter anal externo, el músculo elevador del ano y el esfínter uretral estriado, como un conjunto^(2,5).

La EMG anormal puede deberse a un silencio eléctrico completo, artefacto, disinergia detrusor esfínter o contracciones anormales de la muculatura del piso pelviano. En la disinergia detrusoresfinteriana, puede haber incremento paulatino de la actividad electromiográfica, contracción alternada y relajación de la musculatura esfinteriana (electromiografía clónica) o una contracción sostenida (falla en la relajación), condición frecuente en pacientes con lesión medular suprasacra^(5,6,11).

Finalmente debemos recalcar que la urodinamia sigue siendo un estudio complementario a la evaluación clínica de nuestros pacientes que intentará dar una respuesta urodinámica sobre el comportamiento del aparato vésico esfinteriano durante la fase de continencia y la fase miccional. Esta respuesta urodinámica no tendrá sentido si no existe previamente una pregunta urodinámica generada de la evaluación integral de nuestro paciente.

Es muy importante considerar que para realizar un estudio urodinámico adecuado, el urólogo debe conocer la fisiología y neurofisiología de la continencia y la micción, conocer y tener experiencia en el uso del equipamiento necesario y conocer en profundidad la fisiopatología de las enfermedades del tracto urinario inferior (como por ejemplo la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina por hipermobilidad) y las enfermedades de sus mecanismos de control (como la disinergia detrusor esfínter de las lesiones medulares supracono de la esclerosis múltiple).

Ejemplos de trazados anormales más frecuentes

Incontinencia de orina de esfuerzo urodinámica

Corresponde a un trazado urodinámico normal en el que se documentó incontinencia de orina de esfuerzo (LK) con presión de escape (ALPP) de 80 cm de agua en ausencia de contracción del detrusor.

 

Hiperactividad fásica del detrusor

Se observan reiterados aumentos de presión vesical (Pves) en ausencia de aumentos de presión abdominal (Pabd), lo que se refleja en la curva de Presión del detrusor (Pdet).

 

Hiperactividad terminal del detrusor

Al final de la fase de continencia se observa un aumento de presión vesical (Pves) en ausencia de aumento de presión abdominal (Pabd) que se refleja en la curva de Presión del detrusor (Pdet) y desencadena la micción, representada por la curva de flujo (Q).

 

Obstrucción del tracto de salida

Al final de la fase de continencia se da la orden de orinar (VD) observa un aumento de presión del detrusor (Pdet) con una cuerva de flujo (Q) baja magnitud y forma aplanada.

 

Hipoactividad del detrusor

Al final de la fase de continencia se da la orden de orinar y se observa un bajo flujo (Q) que no es posible de contrarrestar con una adecuada contracción del detrusor del detrusor (Pdet).

 

Bibliografía

 

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