Capítulo 20

Cirugía genital en personas trans

• Dra. Melissa Cifuentes A. ^(1,2-3), Dr. Guillermo Mac Millan S. ⁽¹⁾, Dra. Lori Jones ⁽³⁾, Dr. Lee Zhao ⁽³⁾

• ⁽¹⁾ Hospital Carlos Van Buren – Universidad de Valparaíso –  ⁽²⁾ Complejo Asistencial Sótero del Río – ⁽³⁾ New York University (NYU)

Introducción

El término trans se refiere a personas en que la identidad de género difiere del sexo asignado al nacer (ver definiciones en anexo 1). Esta variación de los roles de género convencionales se asocia a estigmatización social, discriminación, exclusión, violencia y pobres indicadores de salud física y mental. La incidencia de esta condición es desconocida, pero estudios exploratorios describen que correspondería al 0,5% de la población general⁽¹⁾. Su prevalencia está en aumento, principalmente en grupos etarios más jóvenes; esto correspondería a una mayor visibilización y aceptación más que a un alza real⁽²⁾.

Muchas personas trans experimentan malestar o angustia en relación a su condición. Este grupo de personas suelen buscar modificar su aspecto físico a través de terapias hormonales y/o quirúrgicas para hacerlo más coherente con su identidad. Un adecuado acompañamiento y tratamiento multidisciplinario, que puede incluir salud mental, terapia hormonal y cirugías entre otras alternativas, se asocia de forma consistente a una disminución en los índices de disforia, ansiedad y depresión. La atención medica en el proceso de transición es efectiva y médicamente necesaria para las personas que la requieren⁽³⁾.

Las personas trans deben lidiar con importantes barreras de acceso a la salud en general y a sus necesidades médicas especificas en particular. Una encuesta realizada durante el año 2018 a los profesionales de la salud pública en Chile que trabajan con personas trans⁽⁴⁾ demostró que solo existen 12 centros en el país. Todos ellos son auto constituidos, tienen financiamiento irregular y parcial, no existe una red que permita derivar a personas trans desde servicios de salud que no cuentan con alguna prestación, tampoco desde los servicios que no ofrecen ninguna atención. Los centros que están realizando cirugía genital en esta población son solamente cuatro: Hospital San Juan de Dios de La Serena, Hospital Sótero del Río en Puente Alto, Hospital San José de Osorno y Hospital Carlos van Buren de Valparaíso, donde se han realizado cirugías por más de 40 años⁽⁵⁾. Estos centros presentan listas de espera para prestaciones quirúrgicas elevadas y sub registradas. La reciente implementación de la Ley de Identidad de Género, en diciembre de 2019, facilita el proceso de corrección de nombre y de género en los documentos de identidad, sin exigir diagnóstico psiquiátrico ni cirugía genital. En esta ley, con excepción del acompañamiento de niños, niñas y adolescentes, no se contempla ninguna prestación de salud.

Existe una amplia gama de procedimientos quirúrgicos descritos, que pretenden armonizar el aspecto físico con la identidad de cada persona trans. Es importante destacar que estos procedimientos deben ser indicados según el requerimiento propio e individual de cada persona. De acuerdo a estudios internacionales⁽²⁾, cerca de la mitad de los hombres trans (con identidad masculina nacidos en cuerpo de mujer) y un tercio de las mujeres trans (con identidad femenina nacidas en cuerpo de hombre) solicitan una o más cirugías de adecuación corporal. Las solicitudes quirúrgicas más frecuentes corresponden a mastectomía (25%), histerectomía (14%) y genitoplastía (5%) entre los hombres trans y genitoplastía (12%), aumento mamario (10%) y cirugía facial (7%) entre las mujeres trans.

En relación a la realidad nacional, un estudio realizado entre 378 personas usuarias del programa de Identidad de Género del Hospital Sótero del Río en la comuna de Puente Alto⁽⁶⁾, mostró que un 91% de los hombres trans y un 69% de las mujeres trans manifestaron su necesidad de acceder al menos a una cirugía de adecuación corporal. Una posible causa de la discrepancia entre las cifras sería que los estudios internacionales evaluaron población trans en general, mientras que el estudio nacional analiza a un subgrupo que busca atención en salud como apoyo a su transición.

La WPATH, asociación mundial de profesionales para la salud transgénero, es una agrupación multidisciplinaria de profesionales de la salud clínicos e investigadores dedicados a la salud trans. Sus normas de atención, con su última actualización el año 2012⁽³⁾, son un recurso valioso en la elaboración de guías clínicas y protocolos locales. También entregan recomendaciones relacionadas con los requisitos que las personas trans deben cumplir al momento de solicitar cirugía genital (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios WPATH para dos tipos de cirugía genital en personas trans; gonadectomía y genitoplastía. Su descarga es gratuita en este enlace.

 

Cirugía genital femenizante

La cirugía genital femenizante pretende extirpar algunas estructuras genitales masculinas y modificar otras para crear genitales femeninos estéticos y con adecuada función sexual y urinaria. Existen diferentes alternativas técnicas, la mayoría de ellas basadas en la inversión de la piel peneana, con o sin la adición de un injerto libre cutáneo, siendo la piel escrotal la más usada.

El pene se separa en sus distintos elementos:

• Piel peneana ya sea conservando su forma cilíndrica o bien abierta por ventral para tapizar parcialmente la neo vagina.
• Segmento de glande y prepucio junto al complejo neurovascular dorsal profundo del pene (Figura 1) permitirán crear el neo clítoris, el capuchón y la cara interna de los labios menores.
• Cuerpos cavernosos que se resecan a nivel de las cruras bajo las ramas isquio-pubianas (Figura 1).
• Uretra, resecando la mayor parte de la uretra peneana, así como los músculos bulbo esponjosos y parte de la esponja bulbar para crear un neo meato espatulado que permita orinar sentada (Figura 2).
• Orquiectomía bilateral si esta no se había realizado previamente.

 

Mediante un abordaje perineal, se desarrolla un plano de disección bajo la aponeurosis perineal media, luego bajo la uretra membranosa y rodeando el rodete prostático se consigue acceder a la aponeurosis de Denonvilliers. Esta corresponde a dos hojas peritoneales parcialmente fundidas que llegan por cefálico hasta las vesículas seminales y que al separarse permite desarrollar un espacio seguro para la neo vagina. Esta cavidad creada debiese tener un largo de 14-15cm y un diámetro de 4cm para facilitar las dilataciones post operatorias y posteriormente la actividad sexual penetrativa.

Para tapizar la neo vagina se puede utilizar solo piel del pene en casos muy favorables, o adicionar otras estructuras. La técnica más frecuentemente utilizada agrega un injerto de piel libre escrotal (Figura 3) que luego es modelado sobre un dilatador y que se sutura al cilindro de piel peneana para mayor profundidad. También se puede usar un injerto de piel libre desde otra zona dadora (generalmente inguinal o hipogástrica) o flaps de peritoneo disecados de forma robótica.

 

En la técnica desarrollada por Dr. Guillermo Mac Millan, se utiliza un colgajo perineal de irrigación inferior además del escroto tratado como injerto libre (Figura 4). Otra alternativa para recubrir el canal vaginal, especialmente en cirugías de revisión y/o en personas trans que, producto de un bloqueo hormonal precoz presenten mínimo desarrollo de estructuras genitales masculinas, es el uso de algún segmento intestinal, principalmente colon sigmoides. Las ventajas de este último es el aspecto mucoso, la lubricación y la posibilidad de alcanzar mayor profundidad. Las desventajas son posible secreción de mal olor y el riesgo propio de una anastomosis intestinal.

 

El post operatorio de la cirugía genital femenizante requiere un estricto régimen de dilataciones diarias de la neo vagina, así como un control médico cercano para el diagnóstico y eventual tratamiento de las posibles complicaciones, que ocurren en un 15% de los casos aproximadamente⁽⁷⁾. Las más frecuentes son dehiscencia de herida operatoria, formación de tejido granulatorio, sangrado, estenosis neo vaginal, dolor prolongado, vellos en la neo vagina y deficientes resultados estéticos. Las complicaciones más temidas ocurren en menos del 1% y son fístulas recto-neo vaginales o uretro-neo vaginales. Las tasas de satisfacción post operatoria, tanto estética como funcional, superan el 80% (Figura 5).

Cirugía genital masculinizante

Los hombres trans tienen diferentes expectativas al momento de solicitar una cirugía genital. Es importante registrar cuáles son estas expectativas para poder entregar la consejería adecuada y ofrecer una alternativa quirúrgica acorde. Dentro de las solicitudes más frecuentes se encuentran: Orinar de pie, tener genitales estéticos, preservar la sensación erógena y poder mantener relaciones sexuales penetrativas. A la fecha no existen cirugías que alcancen plenamente todos estos objetivos.

Las técnicas quirúrgicas más utilizadas se pueden agrupar en dos: Modificación y elongación del clítoris o metoidioplastía y creación de un colgajo pediculado o faloplastía.

La metoidioplastía se basa en la utilización del clítoris hipertrófico como consecuencia de la terapia hormonal con testosterona tanto sistémica como idealmente tópica. Los tiempos quirúrgicos se pueden programar en un procedimiento único o en más de una cirugía y además se debe considerar que no todo hombre trans desea realizar todos ellos. Estos tiempos quirúrgicos corresponden a: Histerectomía y ooforectomía en los pacientes que no la hayan realizado previamente, colpectomía y colpocleisis, lipectomía suprapúbica y sección del ligamento suspensorio (algunos centros lo evitan para optimizar función eréctil), sección del plateau mucoso ventral para elongar el clítoris y liberar su curvatura, elongación de la uretra desde el meato nativo hasta el glande del clítoris con colgajos de la cara mucosa de los labios menores y posible uso de mucosa oral o vaginal, movilización de colgajos cutáneos para cubrir el neo falo, escrotoplastía y relleno con grasa autóloga o prótesis testiculares.

 

Las series publicadas reportan resultados con un largo del neo falo de entre 4 y 10cm⁽⁸⁾. Estos neo falos presentan resultados estéticos muy satisfactorios, conservan la sensibilidad erógena propia del clítoris y su capacidad eréctil (Figura 6); la actividad sexual penetrativa se logra en una baja proporción de los casos. Las complicaciones que se presentan entre un 10 y un 37% se relacionan principalmente con la elongación de la uretra (fístula y estenosis) o a una cavidad vaginal persistente, generalmente asociado a una fístula en la unión entre la uretra nativa y la elongación uretral⁽⁸⁾ .

 

La faloplastía se puede realizar con diferentes colgajos cutáneos y también en un tiempo quirúrgico o en múltiples etapas que además de incluir histerectomía, colpectomía, colpocleisis y escrotoplastía puede requerir otra cirugía para tubulizar la uretra, una tercera para plastia del glande y una cuarta para instalación de prótesis para el neo falo y los testículos. El colgajo libre que requiere micro anastomosis neurovascular más utilizado es el de antebrazo; arteria radial y nervios cutáneos antebraquiales. Este presenta buenos resultados estéticos y funcionales (Figura 7), pero la morbilidad del sitio dador es elevada. El colgajo pediculado anterolateral de muslo no requiere microanastomosis y se suele asociar a mayor largo y volumen del neo falo, pero con menor irrigación. El colgajo miocutáneo de músculo latísimo del dorso requiere solamente anastomosis microvascular y la visibilidad del sitio dador es menor, pero no presenta sensibilidad táctil. El colgajo abdominal ofrece una alternativa para faloplastía sin micro anastomosis.

Los resultados publicados presentan tasas de complicación que varían entre 77 y 90% con complicaciones relacionadas a la uretra entre 43 y 50%⁽⁸⁾; estas son fístula uretro cutánea, cavidad vaginal persistente y estenosis de uretra que se pueden presentar en un amplio rango desde semanas hasta varios años posterior a la cirugía⁽⁷⁾.

Anexo 1: Definiciones de términos relacionados^(10-12).

Término	Definición
Trans	Corresponde al término más utilizado en la actualidad e incluye a toda persona con discordancia entre su sexo biológico (determinado por sus genitales al momento de nacer) y su identidad de género (percepción interior de sentirse hombre, mujer o algún punto entre ambos). Esto independiente de su deseo de modificar su aspecto mediante hormonas o cirugías.
Transgénero	Término que describía a aquellas personas con discordancia entre sexo biológico e identidad de género, que buscaban modificar sus genitales de acuerdo a su identidad.
Transexual	Aquella persona con discordancia entre su sexo biológico e identidad de género, que no buscaba modificar sus genitales.
Incongruencia de género	Definición utilizada por la OMS en su última versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-11 (2018), en el sub grupo de afecciones de la salud sexual (antes se encontraba, desafortunadamente en opinión de los autores, entre las enfermedades mentales).
Disforia de género	Es el término empleado en el manual de criterios diagnósticos del DSM V. El factor más relevante para su diagnóstico, además de la incongruencia entre sexo biológico e identidad de género, es la presencia de malestar o disforia clínicamente significativa asociado a esta condición. No todas las personas trans tienen disforia de género.
Persona cis o cis-género	Aquella persona en que el sexo biológico y la identidad de género coinciden o son acordes.

Bibliografía

1. Winter, S., Diamond, M., Green, J., Karasic, D., Reed, T., Whittle, S., & Wylie, K. (2016). Transgender people: health at the margins of society. The Lancet, 388(10042), 390–400. doi: 10.1016/s0140-6736(16)00683-8.
2. Nolan, I. T., Dy, G. W., & Levitt, N. (2019). Considerations in Gender-Affirming Surgery. Urologic Clinics of North America, 46(4), 459–465. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.004.
3. Wpath. (n.d.). Standards of Care version 7. Retrieved from https://wpath.org/publications/soc
4. Cifuentes, M., Parada, M., Vallejo, B., Casanova, P., & Mac Millan, G. (2019). Diagnóstico Preliminar de la Red Pública de Atención a Personas Transgénero en Chile 2018. IV Congreso Internacional De La Asociación Latinoamericana De Piso Pélvico. Santiago. Chile.
5. Mac Millan, G. (1988). El Urólogo y el Transexualismo. Revista Chilena De Urologia, 51(2), 94–95.
6. Barros, J., Vallejo, B., Cifuentes, M., Bernal, J., & Toledo, L. (2019). Deseo quirúrgico de personas Transgénero usuarias del Programa de Identidad de Género del complejo asistencial Dr. Sótero del Río. XXXVII Congreso chileno de ginecología y obstetricia. Viña del Mar. Chile.
7. Scahrdein, J. N., Zhao, L. C., & Nikolavsky, D. (2019). Management of Vaginoplasty and Phalloplasty Complications. Urologic Clinics of North America, 46(4), 605–618. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.012.
8. Bizic, M. R., Stojanovic, B., Joksic, I., & Djordjevic, M. L. (2019). Metoidioplasty. Urologic Clinics of North America, 46(4), 555–566. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.009.
9. Chen, M. L., & Safa, B. (2019). Single-Stage Phalloplasty. Urologic Clinics of North America, 46(4), 567–580. doi: 10.1016/j.ucl.2019.07.010.
10. Robles R, Ayuso-Mateos J. ICD-11 and the depathologisation of the transgender condition. Rev Psiquiatr Salud Ment. Jun 2019;12(2):65-67. doi: 10.1016/j.rpsm.2019.01.002.
11. CIE-11 Clasificación Internacional de Enfermedades.2018. Revisado en https://icd.who.int/en.
12. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ta Edición. American Psyquiatric Association. https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm.