Capítulo 18

Dolor pélvico crónico

• Rodrigo González I., Gonzalo Valdevenito A., Pablo Aroca S.

• Hospital Clínico Metropolitano de La Florida “Dra. Eloísa Díaz I.”

 

A fin de facilitar la revisión de este síndrome, este capítulo se dividió en 3 secciones: Dolor pélvico crónico en la mujer, Cistitis intersticial y Prostatitis.

Dolor pélvico crónico en la mujer

El dolor pélvico crónico (DPC) en mujeres es definido como un dolor persistente, sin carácter cíclico percibido en estructuras relacionadas con la pelvis; con una duración de 6 meses o más (1). En Chile no existen reportes epidemiológicos y a nivel internacional no existen más allá de una decena de estudios que informen prevalencia global mundial de dolor pélvico crónico en mujeres reportando tasas de 6 a 27% con definiciones de dolor crónico dispares, que incluso en algunos artículos, no excluyen la dismenorrea (2).

Por lo general, no es posible identificar una sola etiología o tratamiento definitivo para el DPC. En al menos la mitad de los casos, hay una o más entidades asociadas, como: síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa, endometriosis y/o adherencias pélvicas. De hecho, la presencia concomitante de endometriosis y cistitis intersticial es frecuente.

Pautas integrales para el diagnóstico y el tratamiento del dolor pélvico crónico han sido desarrolladas por la Asociación Europea de Urología y la Asociación Urológica Americana. Estas incluyen una descripción actualizada de la fisiopatología y aspectos psicosociales, así como la clasificación, diagnóstico y tratamiento. La opinión de expertos sugiere que en ausencia de una sola etiología clara, el DPC puede conceptualizarse como un complejo trastorno neuromuscular-psicosocial compatible con un síndrome de dolor regional crónico (ej., distrofia simpática refleja) o síndrome de dolor somático funcional (ej., síndrome del intestino irritable, síndrome fatiga crónica). La fisiopatología no está clara, pero puede incluir aspectos de hiperestesia y disfunción del suelo pélvico. El contexto psicosocial del paciente es fundamental. Casi la mitad de las mujeres que buscan atención para el DPC informa un historial de trauma emocional, físico o sexual y alrededor de un tercio cumplen requisitos del trastorno de estrés postraumático.

Evaluación

La Sociedad Internacional de Dolor Pélvico desarrolló un formulario de evaluación (disponible en http://www.pelvicpain.org/Professional/Documentosy formularios.aspx ), que incluye herramientas para cuantificación y mapeo del dolor pélvico, cuestionarios de detección y una extensa revisión de los sistemas digestivo, reproductivo y urológico.

La Tabla 1 enumera los hallazgos de la historia y examen físico asociado con diagnósticos específicos. Signos de alarma que pueden indicar enfermedad sistémica incluyen: sangrado poscoital, sangrado posmenopáusico, baja de peso, masa pélvica y hematuria.

 

Anamnesis

La anamnesis de la paciente debe incluir preguntas sobre factores precipitantes y atenuantes; asociación entre dolor y menstruación, actividad sexual, micción y defecación; y respuesta a cualquier tratamiento previo (Tabla 1). El mapeo del dolor puede ser útil; el paciente debe localizar el dolor en una representación visual del cuerpo. Esto permite identificar otras áreas donde el paciente experimenta dolor o puede revelar una distribución dermatomal, lo que sugiere una etiología no visceral. La revisión por sistemas debe enfatizar síntomas de enfermedades uroginecológicas, gastrointestinales, musculoesqueléticas y trastornos psiconeurológicos. El clínico debe consultar la perspectiva subjetiva del paciente sobre posibles orígenes del dolor, y validar sus preocupaciones y ansiedad. Los efectos en calidad de vida y funcionalidad deben ser evaluados utilizando cuestionarios validados como la Escala de calidad de vida. Tener registro del dolor puede ser útil para comprender el patrón de dolor y su impacto en la vida del paciente. El registro puede incluir fechas de episodios de dolor, calificación numérica de cero a 10, ubicación del dolor y gravedad, factores asociados (por ejemplo, menstruaciones, estado de ánimo, función del intestino / vejiga, coito, actividad física), y el uso de medicamentos analgésicos (3).

Examen físico

El objetivo del examen físico es identificar el dermatoma, tejidos, nervios, músculos y órganos que reproducen los síntomas de dolor del paciente en un intento de determinar la causa subyacente. El examen físico (incluido espéculo) debe realizarse suavemente para limitar la exacerbación del dolor. El abdomen y pelvis deben ser examinados en busca de puntos de gatillo, cicatrices quirúrgicas, secreción vaginal, prolapso de órganos pélvicos, aumento de volumen uterino. Los genitales externos deben ser examinados buscando signos de infección, afecciones inflamatorias dermatológicas, malignidad vulvar y etiologías neurogénicas. El examen de la musculatura del piso pélvico puede revelar hipertonicidad, contractura y puntos de gatillo. La sensibilidad a la palpación sobre la zona lumbar, articulaciones sacroilíacas o sínfisis púbica puede indicar un origen musculoesquelético del dolor. Una tórula de algodón aplicada sobre la piel del abdomen puede ayudar a identificar pacientes con hiperestesia cutánea.

Pruebas diagnósticas

La historia y el examen físico son los componentes más importantes del diagnóstico. Los exámenes de laboratorio, ecotomografia, TAC o resonancia incluyendo la exploración laparoscópica forman parte del afrontamiento diagnóstico en pacientes con DPC. Las pruebas de laboratorio tienen un valor limitado en evaluación de mujeres con dolor pélvico crónico. Hemograma, VHS, examen de orina, pruebas de detección de Chlamydia y N. gonorrhoeae, y test de embarazo deben solicitarse para detectar un proceso infeccioso o inflamatorio crónico y para excluir el embarazo.

La ecografía transvaginal es útil para identificar masas pélvicas y adenomiosis siendo particularmente eficaz para detectar masas pélvicas de menos de 4 cm de diámetro, que a menudo no son palpables. La ecografía también es útil para la detección de hidrosalpinx, un indicador de la enfermedad inflamatoria pélvica. Complementar el estudio con resonancia nuclear puede mejorar la especificidad para definir una anormalidad detectada en la ecotomografía.

Cuando el dolor es severo, la laparoscopía puede confirmar y posiblemente tratar la endometriosis o adherencias pélvicas / abdominales, pero es negativo en casi el 40% de los casos. El mapeo del dolor puede ser útil mientras el paciente está consciente y bajo anestesia local durante el procedimiento. Los tejidos deben examinarse traccionarse con pinzas mientras se le pregunta a la paciente sobre la gravedad y la naturaleza de cualquier dolor que perciba.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento debe ser mejorar la calidad de vida de la paciente.

La evidencia científica de las terapias utilizadas para el DPC es limitada y en general está en enfocada en el alivio sintomático y no de su etiología. Siempre se debe intentar tratar la etiología, aunque incluso este tratamiento dirigido pueda no dar lugar a la resolución del dolor.

La causa y consecuencias del dolor pueden implicar múltiples mecanismos, por lo que el tratamiento requiere un enfoque holístico que aborda el físico, el comportamiento, componentes psicológicos y sexuales.

Medicamentos

La Tabla 2 resume los medicamentos más comúnmente utilizados en el tratamiento del DPC inespecífico. Analgésicos como el paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales son generalmente bien tolerados.

Los anticonceptivos orales son efectivos para tratamiento de la dismenorrea asociada con endometriosis, con evidencia limitada en cuanto a su eficacia en dolor pélvico no menstrual. Una revisión concluyó que existe evidencia moderada para apoyar el tratamiento con progestágenos para el dolor pélvico crónico (p. ej., medroxiprogesterona de depósito, 150 mg por vía intramuscular cada 12 semanas).

Si el paciente tiene endometriosis los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina como la goserelina proporcionan mayor duración efectos que la medroxiprogesterona de depósito. Los efectos adversos hipoestrogénicos pueden mitigarse con terapia hormonal. El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel ha demostrado reducir la recurrencia de dismenorrea si se coloca después tratamiento laparoscópico de la endometriosis.

 

Si se sospecha dolor neuropático pueden ser útiles los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina o anticonvulsivos (p. ej., gabapentina, pregabalina). Aunque los datos sobre su efectividad en el tratamiento de dolor pélvico crónico son limitados, su uso se homologa a la evidencia de beneficio para tratar el dolor neuropático en general.

Hay alguna evidencia de beneficio para los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina y Gabapentina en manejo de dolor neuropático. Un estudio diseñado en dolor pélvico crónico en mujeres sugirió que gabapentina usada sola o en combinación con amitriptilina es más efectivo que la amitriptilina sola. La evolución positiva con gabapentina o pregabalina puede ser un predictor de respuesta a la neuromodulación. Los datos son insuficientes para recomendar los inhibidores de recaptación selectiva de serotonina en dolor pélvico de carácter neuropático, pero son eficaces si hay depresión subyacente (4). Los opioides pueden considerarse a largo plazo en manejo del dolor no maligno cuando se han agotado otras opciones. Sin embargo, su uso en síndromes de dolor somático funcional es controvertido y se debe considerar derivación a unidad de tratamiento del dolor.

Cirugía

La intervención quirúrgica debe guiarse por el diagnóstico subyacente. Es probable que el dolor mejore después de la cirugía laparoscópica para tratar la endometriosis. La histerectomía es un último recurso debido a su alta morbilidad y beneficio limitado. Aunque cerca de la mitad de las pacientes con dolor uterino en el examen pélvico tendrá mejoras en salud mental, salud física y funcionamiento social después de la histerectomía; hasta el 40% tendrá dolor persistente y al menos el 5% tendrá dolor más intenso. La inyección local de esteroides puede ser terapéutica, así como diagnóstica cuando son nervios periféricos los involucrados. Si hay compromiso de nervio sacro, el alivio del dolor puede ser posible con bloqueos del nervio o neuromodulación por medio de un implante que estimula el nervio con pulsos eléctricos (5).

Fisioterapia

Aunque la fisioterapia ha demostrado ser prometedora en estudios pequeños y bien diseñados cuando se identifica dolor miofascial, revisiones sistemáticas concluyen que la evidencia actual es demasiado limitada para establecerla como estándar en la práctica. El biofeedback ayuda a los pacientes a reconocer la acción de los músculos del suelo pélvico y ha sido demostrado que proporciona un mejor alivio del dolor que la electroestimulación o masaje.

Intervención en salud mental

La salud mental es un componente crítico al momento de atender a mujeres con dolor pélvico crónico, independientemente de la causa subyacente. Un método de tratamiento prometedor es un híbrido de psicoterapia cognitiva y fisioterapia, referido como terapia somatocognitiva. Su objetivo es promover la conciencia de la paciente y su cuerpo en integridad, desarrollar estrategias de afrontamiento y de liberación manual del dolor muscular. Cuando se combina con cuidados ginecológicos específicos, la terapia somatocognitiva mejora la angustia, la experiencia del dolor, y función motora.

Diagnosticar y tratar los síntomas depresivos es importante para el éxito terapéutico. Se adjunta link de cuestionario validado para detección de síntomas depresivos (http://www.integration.samhsa.gov/images)

Las mujeres con depresión son tres a cinco veces más propensas a sufrir dolor persistente después de cirugías. Un pequeño estudio mostró que las mujeres informaban mejoría en el dolor cuando se les ofreció una ecografía de “tranquilidad” en comparación con los que estaban seguido con una política de seguimiento “pasivo”.

Terapias complementarias y alternativas

Evidencia limitada sugiere que la acupuntura puede ser útil para algunas causas de dolor pélvico.

Cistitis intersticial

La Cistitis Intersticial (CI), desde 2009 recibe denominación indistinta con el Sindrome de Vejiga Dolorosa (SVD), siendo definida en ese año por la Sociedad de Urodinámica y Urología Femenina como: “una sensación desagradable (dolor, presión, molestias) percibidas como relacionadas con la orina en la vejiga, asociada con síntomas del tracto urinario inferior por más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras causas identificables”. Esta es la definición utilizada por la Asociación Americana de Urología (AUA).

Con epidemiología confusa, por la diversidad de definiciones planteadas y los distintos criterios diagnósticos, su prevalencia en Chile no ha sido documentada. Pero tal como el resto de los síndromes de dolor crónico, impresiona afectar a una proporción relevante de personas mayores de 40 años. Presenta una prevalencia cinco veces mayor en mujeres que en hombres (4-6).

Fisiopatología

La patogenia y la etiología de la cistitis intersticial permanecen aún definidas incompletamente. Sin embargo, existe consenso sobre el papel central de la disfunción epitelial. La superficie urotelial está revestida por una mucina impermeable de la superficie de la vejiga compuesta de glucosaminoglucanos sulfonados (GAG) y glucoproteínas. Los cambios en esta superficie pueden causar alteraciones de la permeabilidad que permiten que los iones de potasio atraviesen el urotelio, despolaricen los nervios sensoriales y motores y activen los mastocitos. Esta disfunción de la permeabilidad se manifiesta por una mayor absorción de urea. Esta es la base teórica del uso de fármacos de “recubrimiento epitelial”, como el polisulfato de pentosano y la heparina intravesical o el ácido hialurónico.

Los GAG no son el único depósito de la impermeabilidad de la pared de la vejiga. Otros factores, como las moléculas de adhesión intercelular, la matriz extracelular y el citoesqueleto celular pueden ser importantes. Un número considerable de pacientes con CI relaciona la aparición de sus síntomas con episodios de cistitis bacteriana (6-7). Las bacterias pueden ser secuestradas dentro de las células uroteliales y causar alteraciones de la permeabilidad.

El factor antiproliferativo urinario, recientemente descrito en CI, inhibe la proliferación celular y altera la reparación del urotelio dañado o desnudo con los cambios resultantes en la función de barrera del urotelio.

Neuro-interacciones uroteliales

Además de su función de barrera, el urotelio actúa como un “sensor mecánico” de la distensión de la vejiga y un “sensor químico” de la acidez, osmolalidad y composición de la orina. Los nervios aferentes de fibra C en la submucosa penetran en el urotelio y pueden mediar en estas funciones. Está surgiendo nueva información sobre el papel del urotelio como una extensión del sistema nervioso sensorial de la vejiga en relación con la neurotransmisión purinérgica a través de la vía adenosina 5 ‘trifosfato (ATP) y las vías vanilloide y purinérgica (P2X3).

La sustancia P, una taquiquinina liberada por los aferentes activados de la fibra C, está involucrada en la nocicepción en los sistemas nerviosos central y periférico y también funciona como un mediador inflamatorio. La liberación de la sustancia P produce una cascada inflamatoria con activación de mastocitos y regulación positiva de los nervios adyacentes (sensoriales, autónomos, motores). El aumento en el número de nervios que contienen sustancia P y el ARNm del receptor de sustancia P (neuroquinina-1) ocurren en la IC. El factor de crecimiento nervioso (NGF) también aumenta en IC, lo que confirma aún más el papel de la inflamación neurogénica en CI.

Activación de mastocitos

Los mastocitos contienen mediadores vasoactivos e inflamatorios (Histamina, leucotrienos, prostaglandinas y triptasas) y desempeñan un papel central en la patogénesis de afecciones neuroinflamatorias, incluida la CI. La liberación de los gránulos en el intersticio se produce como parte de una reacción de hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E o en respuesta a la sustancia P, citocinas, toxinas bacterianas, alérgenos, toxinas y estrés. La mastocitosis ocurre en 30% a 65% de los pacientes con CI. Los niveles aumentados de histamina, metabolitos de histamina y triptasa ocurren en pacientes con CI. La respuesta terapéutica al tratamiento con antihistamínicos (Hidroxicina) e inhibidores de leucotrienos habla del papel de los mastocitos en la patogénesis de la CI.

Autoinmunidad e infección

La CI tiene muchas características de una enfermedad autoinmune: cronicidad, exacerbaciones y remisiones, respuesta clínica a esteroides / inmunosupresores, la alta prevalencia de anticuerpos antinucleares y asociación con otros síndromes autoinmunes. La evidencia actual sugiere que los fenómenos autoinmunes (anticuerpos de la vejiga) son fenómenos secundarios que ocurren como resultado del daño celular local de la vejiga. Los cultivos en pacientes con CI son rutinariamente negativos, y los estudios de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) no han identificado consistentemente material genético bacteriano en CI (6-7). Sin embargo, un episodio de cistitis puede causar disfunción de la vejiga que resulta en alteraciones en la permeabilidad de la vejiga, regulación positiva neurogénica (purinérgico, aferente, etc.) y reclutamiento y activación de mastocitos.

Diagnóstico

Historia clínica

La presentación característica de la CI incluye la combinación de dolor, frecuencia, nicturia y urgencia. La aparición de los síntomas suele ser gradual asociado a un síntoma miccional; sin embargo, el dolor pélvico es la principal característica clínica.

Los síntomas de CI generalmente empeoran unos días antes de la menstruación, en contraste con la endometriosis, que se asocia a más intensidad de las molestias durante los días de la menstruación. Las pacientes pueden describir “brotes” o períodos de empeoramiento sintomático, que pueden ser provocados por el estrés, coito, menstruación o dieta. Otros desencadenantes comunes son: café, alcohol, cítricos, tomates, bebidas gaseosas, y comidas picantes.

La polaquiuria puede llevar a confusión con el diagnóstico de vejiga hiperactiva (VH). Una buena respuesta a los antimuscarínicos, sugieren VH; sin embargo, los trastornos pueden coexistir. Es importante obtener una anamnesis completa, incluyendo cirugía pélvica pasada o radiación, medicamentos que pueden causar cistitis (Aines, ciclofosfamida y ketamina), fibromialgia, depresión, disfunción sexual, patologías autoinmunes, alergias y otras afecciones ginecológicas (vulvodinia, endometriosis, dispareunia) (2-5).

Examen físico (OBLIGATORIO, todos los pacientes)

El examen físico debe incluir palpación de musculatura abdominal y pélvica, examen genital y neurológico básico (reflejo anal). Buscando puntos de gatillo doloroso y sectores de contractura muscular

Ultrasonido / imagen pélvica (OPCIONAL, pacientes seleccionados)

Ecografía abdominal y pélvica debe ser realizada de rutina en pacientes con micro o macrohematuria. La CI no se asocia a alteración imagenológica evidente.

Cartilla miccional (RECOMENDADO a todos los pacientes)

Clásicamente se describe polaquiuria con volúmenes miccionales menores de 100 cc. La cartilla miccional también ayuda a determinar la gravedad de los síntomas de almacenamiento y pueden usarse para refuerzo positivo relacionada con la intervención conductual y farmacológica.

Pruebas de laboratorio: análisis de orina, cultivo (RECOMENDADO a todos los pacientes)

Si se identifican signos de infección del tracto urinario, se requiere un cultivo y sensibilidad y posiblemente pruebas para detectar Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma. En caso de piuria estéril sospechar infección por Corynebacterium, Candida, Mycoplasma o tuberculosis.

Cuestionarios de síntomas (RECOMENDADO, todos los pacientes)

Ninguna de las encuestas tiene suficiente especificidad para servir como un único indicador de diagnóstico, sino que pueden usarse como herramientas para ayudar con el diagnóstico. Basado en la literatura actual, el uso del índice de síntomas de cistitis intersticial (ICSI), ICPI (o su versión actualizada, el BPIC-SS) y / o el puntaje PUF ayudan a calificar la severidad de los síntomas y al seguimiento de la respuesta terapéutica.

Cistoscopia (RECOMENDADA, todos los pacientes)

El propósito de la cistoscopia es descartar un cáncer de vejiga / carcinoma in situ, identificar úlceras de Hunner y determinar el efecto sobre el dolor pélvico del llenado y vaciado de la vejiga, para evaluar objetivamente capacidad vesical “funcional”.

Hidrodistensión (OPCIONAL, pacientes seleccionados)

La hidrodistensión (HD) bajo anestesia general permite estratificación de pacientes en aquellos con enfermedad más clásica asociado con úlceras y glomerulaciones de aquellos sin anomalías evidentes de la mucosa. La técnica de diagnóstico de HD generalmente implica el llenado por gravedad de la vejiga en 70‒100 cmH20 por un mínimo de dos minutos, realizado bajo anestesia general o regional.

Tratamiento

Los objetivos de la terapia deben ser realistas y mutuamente acordados entre el médico y el paciente. Se debe privilegiar la mejoría en calidad de vida y el control sintomático poniendo atención a los efectos adversos de los distintos tratamientos.

Educación del paciente (RECOMENDADA en todos los pacientes) y Modificaciones dietéticas (RECOMENDADO en todos los pacientes)

Basado en el mejor nivel de evidencia disponible, el manejo inicial debería centrarse en estrategias conservadoras. Éstas incluyen: educación del paciente, cambios en la dieta, estilos de vida, y entrenamiento vesical para todos los pacientes. Se ha reportado mejoría sintomática significativa en cerca del 50% de los pacientes solo con consejos y apoyo. Modificaciones dietéticas, como una ingesta constante de agua para diluir la orina y reducir el estreñimiento, instruir a los pacientes para evitar alimentos irritantes por un período y luego reintroducir metódicamente uno a la vez, a fin de identificar posibles gatillantes, han demostrado ser estrategias útiles.

Entrenamiento vesical (RECOMENDADO en pacientes motivados)

El entrenamiento de la vejiga se puede iniciar con otras intervenciones de estilo de vida. El objetivo es reducir la frecuencia miccional, potencialmente aumentar la capacidad de la vejiga y reducir la necesidad de vaciar en respuesta a urgencia o dolor. Con la estrategia de supresión de la necesidad, los pacientes reciben instrucciones de retrasar la micción gradualmente aumentando el intervalo de cuando se siente la necesidad de cuando en realidad requieren vaciar la vejiga. Se han usado esquemas de distracción conductual y técnicas de relajación con reportes de resultados en pacientes muy motivados.

Técnicas de manejo del estrés y apoyo psicológico (RECOMENDADO en pacientes identificados con estrés o disfunción psicológica)

Debido a su naturaleza crónica, el impacto psicológico de la CI en la calidad de vida del paciente debe ser específicamente abordado como parte integral del tratamiento. Un significativo porcentaje de pacientes CI relata historia de depresión, ansiedad, angustia y varios grados de discapacidad. La relación médico-paciente debe ser tener como eje el apoyo emocional y la contención. Deben recomendarse actividades que ayuden a disminuir el estrés como actividad física regular, yoga, etc.

Técnicas de fisioterapia.

Fisioterapia y masaje (RECOMENDADO para pacientes con disfunción del piso pélvico): Aquellos pacientes que tienen sensibilidad en el examen físico podría beneficiarse de varias terapias físicas técnicas, que incluyen: fisioterapia (± biofeedback); liberación miofascial de puntos sensibles o masaje intravaginal.

Acupuntura (OPCIÓN en pacientes motivados): Sigue siendo una modalidad relativamente no invasiva eso podría usarse como un complemento de la medicina alopática.

Inyecciones en el punto gatillo (OPCIÓN para pacientes con dolor en el punto gatillo): Inyecciones de puntos gatillo del suelo pélvico utilizando agujas 22 o 25 G con 1‒5 ml de anestésico local, con o sin glucocorticoides, también se ha descrito, pero solo evidencia anecdótica sugiere que puede ser eficaz en el tratamiento.

Terapias médicas

Los dos únicos tratamientos aprobados oficialmente por Health Canadá y por la FDA para CI son pentosan polisulfato y dimetilsulfóxido intravesical (DMSO).

Terapias orales: Tanto en las guías clínicas de AUA, EAU y de Asociación Canadiense, las distintas terapias farmacológicas no logran tener evidencia superior a nivel C salvo Amitriptilina, Cimetidina y Pentosan polisulfato.

Terapia intravesical: Como terapia intravesical se indica: DMSO (dimetilsulfoxido) (evidencia C), heparina (evidencia C) o lidocaína (evidencia B).

Tratamientos mínimamente invasivos

Dentro de las alternativas quirúrgicas está recomendada la cistoscopia con hidrodistensión bajo anestesia (evidencia C). Si se evidencian úlceras de Hunner, se debe realizar fulguración de las mismas. En caso de refractariedad se puede ofrecer inyección de toxina botulinica intradetrusor, siendo fundamental la información sobre la potencialidad de requerimiento de autocateterismo en caso de hipoactividad del detrusor marcada. Otro tratamiento posible es la implantación de un dispositivo de neuroestimulación sacra.

 

Prostatitis

Definición

El termino Prostatitis (8-10) engloba una combinación de entidades infecciosas (prostatitis bacteriana aguda y crónica) y no infecciosas. La clasificación NIH de los síndromes de Dolor Pelviano Crónico Masculino / Prostatitis Aguda, Crónica, incluye (12):

Tipo I: Prostatitis bacteriana aguda, que se asocia con síntomas graves de prostatitis, infección sistémica e ITU bacteriana aguda.

Tipo II: Prostatitis bacteriana crónica, que es causada por una infección bacteriana crónica de la próstata con o sin síntomas de prostatitis y generalmente con infecciones urinarias recurrentes por la misma cepa bacteriana.

Tipo III: Prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico, que se caracteriza por síntomas de dolor pélvico crónico y cultivos tanto de orina como de secreción prostática negativos.

Tipo IV: Prostatitis inflamatoria asintomática que se caracteriza por inflamación de la próstata en ausencia de síntomas del tracto genitourinario. En este tipo de prostatitis el diagnóstico es solo histopatológico. En Figura 2 se esquematiza algoritmo diagnóstico en Prostatitis.

 

Prostatitis bacteriana aguda (NIH categoría I)

Examen físico (Obligatorio): abdomen, genitales externos, periné y la próstata debe ser examinada. No se recomienda realizar masaje prostático. Examen de orina y cultivo son obligatorios. En caso de evolución refractaria se sugiere el TAC de abdomen y pelvis con contraste para descartar absceso prostático. La realización de Antígeno prostático no es recomendada en las distintas guías clínicas, básicamente por la confusión que podría generar su valor elevado.

Prostatitis bacteriana crónica (NIH categoría II)

Examen físico (Obligatorio) debe incluir el examen del abdomen, los genitales externos, el periné, la próstata y el suelo pélvico. La prueba diagnóstica ideal es la prueba de 4 vasos (micción inicial, micción “media” premasaje prostático, secreción uretral al momento del masaje prostático y micción post masaje), sin embargo, debido a lo engorroso de su realización puede simplificarse a 2 muestras de orina (pre y post masaje prostático). No se recomienda el cultivo de semen ni ecotomografía.

Prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (NIH categoría IIIA, IIIB)

Cuestionario de puntuación de síntomas: el NIH-CPSI (http://www.laprp.com/pdf/CPSI_en_espanol.pdf) se ha convertido en el estándar internacional establecido para la evaluación de síntomas (no para diagnóstico) de prostatitis. El índice ha mostrado ser confiable al evaluar gravedad de los síntomas puede ser utilizado en seguimiento. Se deben evaluar eventuales puntos de gatillo doloroso en periné. También es recomendado los urocultivos pre y post masaje prostático.

Prostatitis asintomática (NIH categoría IV)

En este momento no hay evidencia de que la determinación de prostatitis asintomática tenga alguna relevancia clínica.

Tratamiento

Prostatitis bacteriana aguda (NIH categoría I)

La determinación del tratamiento se debe ajustar a la condición clínica del paciente, antecedentes mórbidos, función renal, tolerancia oral, estado de hidratación, etc. Los esquemas más habituales incluyen: cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona o aminoglicósidos parenterales hasta normalización de la urosepsis asociada.

Pacientes que no presenten signos de gravedad y que tengan buena tolerancia oral pueden recibir desde el inicio fluoroquinolona oral por 2 a 4 semanas. Debe evaluarse en forma dirigida el vaciamiento vesical y en caso de retención o síntomas muy intensos debe instalarse sonda Foley. En caso de evolución refractaria y evidencias de absceso prostático debe realizarse drenaje mediante resección transuretral (13-14).

Prostatitis bacteriana crónica (NIH categoría II)

Por su farmacocinética única y favorable, las fluoroquinolonas son los agentes recomendados de elección para el tratamiento antimicrobiano de la prostatitis bacteriana crónica. La duración recomendada de 4 a 6 semanas de tratamiento antimicrobiano está basado en la experiencia y la opinión de expertos y es apoyado por muchos estudios clínicos. En caso de germen resistente a fluoroquinolonas puede usarse trimetoprima-sulfametoxazol (u otros antimicrobianos), pero la duración del tratamiento debe ser de 8 a 12 semanas. También se recomienda asociar alfa bloqueadores para manejo de síntomas obstructivos.

Para el tratamiento de pacientes refractarios con uropatógeno confirmado localizado en la próstata, los siguientes son opciones terapéuticas (14-17):

• tratamiento antimicrobiano intermitente de episodios sintomáticos agudos (cistitis)

• supresión antimicrobiana en dosis bajas; o

• Resección prostática si todas las demás opciones han fallado.

Prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (NIH categoría III)

Antimicrobianos: Tendría un rol en pacientes sin antecedentes de uso de antibióticos previos. El recurrir nuevamente a tratamiento antimicrobiano no es recomendado en pacientes con para hombres con PC/DPC de larga duración previamente tratado.

Alfabloqueadores: La terapia alfabloqueadora parece proporcionar beneficio en un algoritmo terapéutico multimodal para hombres con síntomas miccionales. Los alfabloqueantes deben continuar por más de 6 semanas (probablemente más de 12 semanas).

Antiinflamatorios: La terapia antiinflamatoria es útil para algunos pacientes, pero no se recomienda como tratamiento primario. Puede usarse como manejo adicional.

Fitoterapia: Específicamente quercetina y el extracto de polen son recomendaciones opcionales para la primera línea

Otras terapias médicas: Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, pentosanpolisulfato y pregabalina pueden proporcionar beneficio en pacientes seleccionados (hombres mayores con STUI para 5-AR terapia; hombres con dolor asociado a vejiga síntomas miccionales irritantes para el pentosanpolisulfato y dolor de tipo neuropático para pregabalina).

Fisioterapia: Aún falta más evidencia sistemática para realizar recomendación específica.

Psicoterapia: Se ha recomendado el apoyo psicológico basado en el nuevo modelo psicosocial de este síndrome. Derivación a psicólogo o psiquiatra es obligatorio en pacientes con síntomas depresivos.

Cirugía: No constituye alternativa de tratamiento estandarizada ni recomendada con la evidencia actual

Terapia Multimodal (UPOINT): Basado en el hecho de que las monoterapias proporcionan (en el mejor de los casos) una eficacia modesta, el enfoque multimodal que utiliza los fenotipos clínicos específicos para elegir terapias se considera una recomendación opcional.

 

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