Capítulo 37

Herramientas metodológicas para la formación de especialistas

• Dr. Miguel Ángel Cuevas

• Hospital Clínico Universidad de Chile – Hospital San José – Universidad de Chile

¿Por qué mi programa de formacion de especialista es o debería ser basado en competencias?

El concepto de competencia aparece en el ámbito empresarial por los años 60, entendiendo a una persona es capaz de realizar una tarea concreta y eficiente. La sociedad del conocimiento actual a creado nuevos paradigmas en relación con la formación universitaria, se necesitan profesionales que, sepan, sepan hacer, sepan ser y sepan estar (1).

Desde la declaración de Bolonia en 1999, se puso en marcha un cambio radical en la enseñanza-aprendizaje en la Unión Europea. Había que homologar los títulos universitarios con una gran variedad de certificaciones, títulos y denominaciones en los egresados (universitarios en esta Europa ya en comunidad). Esto condujo a la idea de realizar programas de formación basados en resultados, que se describían como competencias profesionales evaluables. Fue así, como nació de algo supuestamente simple (poder comparar programas educativos impartidos a lo largo de Europa), que se necesitarían competencias cognitivas, técnicas propias de su disciplina e interpersonales para garantizar la excelencia profesional (2).

En el 2005 este concepto se traslada al ámbito de la educación universitaria, existiendo diversas definiciones y difícil aunarlas en una sola. Por lo demás, la competencia no se puede reducir al simple desempeño laboral, tampoco a la sola apropiación de conocimientos para saber hacer, sino que abarca todo un conjunto de capacidades que se desarrollan a través de procesos que conducen a la persona responsable a ser competente para realizar múltiples acciones, sociales, cognitivas, culturales, afectivas, laborales, productivas y por las cuales proyecta y evidencia su capacidad de resolver un problema dado, dentro de un contexto específico y cambiante. Otro buen ejemplo es el desarrollado por Poblete y Villa (3) que dice “es el buen desempeño en contextos diversos y auténticos, basados en la integración y activación de conocimientos, normas, técnicas, procedimientos, habilidades y destrezas, actitudes y valores”.

Con otras palabras el ser competente es saber actuar de manera pertinente en situaciones y contextos en los que las personas se enfrentan a problemas con un claro criterio de calidad, para lo cual se articulan y movilizan recursos internos (conocimientos, habilidades, destrezas, valores, experiencias de contexto, de personas, de redes de datos, etc.), estando en condiciones de dar razón de sus decisiones y actuaciones y de responsabilizarse de los efectos morales e impacto social de las mismas (4).

Como objetivo primordial se plantea formar profesionales competentes, capaces de asumir sus responsabilidades éticas y sociales, con capacidades personales para adaptarse a cambios sociales, tecnológicos y productivos en una sociedad de conocimiento como lo es la actual.

La Educación Superior a nivel mundial sufrió una serie de cambios, debido a los nuevos paradigmas que se generan en el marco de la sociedad del conocimiento; en la cual, la universidad, debe asumir un rol protagónico en los distintos procesos, enfrentando desafíos y responsabilidades como la redefinición del papel que debe desarrollar el profesorado universitario acorde a la nueva forma en que se espera educar a los estudiantes (5). El proceso de desarrollo de la Educación Superior condiciona a nivel mundial a que se incorpore el concepto de educar por competencias, y convertir así el término, en un referente importante para la elaboración de los planes de estudio y las propuestas docentes de las diferentes asignaturas de las titulaciones universitarias (6).

El informe “Tuning Educational Opportunities in Europe”, propone al respecto un concepto en el que, las competencias representan una combinación de atributos (con respecto al conocimiento y sus aplicaciones, aptitudes, destrezas y responsabilidades) que describen el nivel o grado de suficiencia con que una persona es capaz de desempeñarlos (7) El Proyecto Tuning clasifica a las competencias como: genéricas o comunes, y específicas o especializadas o laborales:

 

• Las competencias genéricas identifican elementos compartidos, comunes a cualquier titulación, tales como capacidad de aprender, tomar decisiones, diseñar proyectos, habilidades interpersonales, y otras.
• Las competencias específicas se relacionan con las áreas temáticas vinculadas con una disciplina en particular y son las que confieren identidad y consistencia a un programa específico (8).

El ser competente requiere una formación a lo largo de toda la vida profesional. Por ejemplo, los médicos deben comprometerse, para garantizar prestar un servicio sanitario de calidad. Deben actualizar permanentemente sus conocimientos y sus habilidades profesionales de modo que garantice una práctica adecuada. Es lo que se denomina formación médica continua.

Se trata de un compromiso personal, ético y profesional del médico, quien tiene el deber de estar formado, a la vez para la atención del paciente y el derecho de que su médico efectivamente lo esté, por lo tanto “la formación medica continua es una actividad dirigida a incorporar de manera constante los cambios adecuados a lo largo de nuestro ejercicio profesional” (9).

Los programas de formación basado en competencias es responsabilidad del ámbito académico. Esto genera cambios en las metodologías de la enseñanza y sus evaluaciones, por lo tanto, surge un desafío de cómo desarrollar y evaluar las competencias en forma clara y precisa. De esta manera, tanto el docente como el estudiante deben saber en que consisten estas competencias y como evaluar su grado de desarrollo. La evaluación debe ser entendida como parte del proceso de aprendizaje, por lo cual el estudiante pueda identificar debilidades y fortalezas y con ello mejorar su aprendizaje.

Esto desencadenó una gran revolución y por ello aparecieron 2 grandes retos

a.- Definir las competencias a desarrollar durante los programas de formación.

b.- Implementar procesos evaluativos que comprobaran la adquisición o desarrollo de las competencias definidas previamente.

Cuando se propone una enseñanza basada en competencias es decir basada en la integración de habilidades, actitudes y conocimientos que se desarrollan en un proceso formativo con la participación de sus estudiantes y en un contexto clínico real, esta se debe llevar a cabo utilizando otras metodologías docentes y evaluación de acuerdo con estos objetivos (10).

El estudiante debe asumir que el proceso es complejo e impredecible, adaptarse a las particularidades de cada paciente, debiendo ser reflexivo, capaz de promover la critica y revisiones de valores, trabajando cooperativamente en la resolución de problemas con razonamientos propio de su profesionalismo actualizando constantemente sus conocimientos con las ultimas evidencias científicas. Conlleva implícitamente la responsabilidad personal de aprender, que requiere obligatoriamente la capacidad de elección por parte del que aprende y un alto grado de autonomía. Así mismo es necesaria una retroalimentación, feedback, desde su práctica profesional.

El establecer los objetivos de formación, es algo fundamental en un proceso educativo, y la calidad de su definición está muy relacionada con los logros formativos y la calidad de la evaluación posterior. Deben ser enunciados en términos de lo que aprende será capaz de hacer, una vez terminada la formación y en un contexto definido, expresándose en términos conductuales (conocerá, realizará, obtendrá, será capaz de dirigir, explorar, etc.). Ejemplo: “Una vez terminada la actividad, ante un paciente con Hematuria, el Residente será capaz de explorar, de realizar un diagnóstico diferencial, solicitar procedimientos complementarios, de realizar una interconsulta adecuada, etc.).

Los programas de formación de especialistas realizan sus prácticas clínicas en un contexto clínico real. Esto es un desafío para la adquisición de conocimientos y competencias necesarias que les permitan desarrollar su profesión con el mas alto nivel de calidad. Es importante la adquisición de competencias, pero también las herramientas e instrumentos de evaluación que permitan constatar que la competencia fue adquirida, destacando que esto es una difícil labor, pero garantizando la obtención del perfil del egresado exigido en los procesos de acreditación y de los empleadores (Figura 1).

 

El proceso de formación en la clínica debe estar estructurado y organizado en el programa, incluyendo todas las variables que participan en la adquisición de las competencias, adaptándose a las nuevas exigencias de aprendizaje, trasmisión y generación de conocimientos. Este proceso debe tener:

1.- Metas clara en cada modulo, asignatura, rotación o semestre.

2.- Definición de indicadores, metodologías y herramientas para su desarrollo.

3.- Objetivos formativos claros de conocimientos, habilidades y actitudes, incluyendo actividades concretas para alcanzar los objetivos.

4.- Cronograma de rotaciones y calendarización de actividades académicas formales y sus respectivas evaluaciones.

5.- Definir los niveles de autonomía y responsabilidad en los distintos niveles.

6.- Recursos para el aprendizaje y su protección horaria.

La actuación en situación real está sometida a múltiples factores externos que influyen en el comportamiento del profesional, para resolver problemas o tareas integrando el saber (conocimientos), el saber hacer (habilidades y destrezas), el saber estar (actitudes y comportamientos) y el saber ser (ética y valores).

Nunca hay una situación real igual a otra, por tanto, al estudiante hay que evaluarle en situaciones reales y no simuladas, salvo por elementales principios éticos. “La verdadera competencia será aquella que pueda evidenciarse mediante el resultado de la acción (competencia=acción), dado que los recursos internos son invisibles. Así entendido, la evaluación y la formación constituyen un binomio indisoluble” (4).

Este proceso debe constar con:

1. Metodologías docentes adecuadas o innovadas.
2. Conciencia del vinculo con la institución de salud donde se desempeñará.
3. Herramientas evaluativas confiables y objetivas.
4. Profesionalización de la actividad académica por parte de los docentes.
5. Cultura de la calidad al interior de la unidad académica.

La evaluación de la práctica clínica es difícil y compleja en la que los evaluadores son responsables de garantizar la calidad del desarrollo y la evaluación de los aprendizajes en el contexto clínico y los criterios de evaluación deben estar claramente definidos y relacionados de forma coherente con el perfil del egresado.

En la evaluación de la formación lo más sencillo es basar la evaluación sumativa final. Esta no es suficiente, aunque será necesaria, si queremos acreditar que los objetivos se han conseguido. Es preciso incorporar evaluaciones iniciales que puedan evidenciar la situación de que parte el estudiante, su experiencia previa, pero, sobre todo, es importante la evaluación continua que permita comprobar el proceso de incorporación de objetivos y decidir cambios durante el desarrollo de la formación, haciendo de la evaluación un elemento formativo más.

El proceso también presenta puntos críticos como es el aprendizaje en la practica real. Esto obliga a estar muy pendiente de asegurar el logro eficiente de las competencias y evaluar la calidad de los programas de formación con procesos de acreditación. Este concepto nace en USA. con la finalidad de comprobar los resultados de los programas y su calidad contrastándolos con otros centros formadores. El aprendizaje de habilidades requiere habitualmente aprender “haciendo”, usando distintos materiales (maniquíes, simuladores, etc.). Sobre la utilidad de los distintos métodos conviene recordar el antiguo proverbio “Lo que oigo lo olvido, lo que veo lo recuerdo, lo que hago lo comprendo”. El centro formador debe comprometerse con los principios educativos fundamentales de saber que, como hacer, y saber ser con su proceso de formación. (11)

La implementación de nuevas metodologías cambia las estrategias de evaluación por lo que se debe procurar un sistema de evaluación que de cuenta de las adquisiciones de competencias en forma fiable y valida.

Los académicos tienen el objetivo de formar personas y evaluarlas, que integren conocimientos, procedimientos, habilidades y actitudes o sea formar en base a competencias y mas aun en un tiempo acotado dentro de un programa universitario.

La metodología y evaluación de las competencias son complejas, pues muchas provienen de la innovación sin una tradición o experiencia en el contexto académico y asistencial en los centros formadores o unidades académicas.

George Miller en 1990, publico un modelo para evaluar competencias y dibujó un modelo en forma de pirámide con 4 niveles, conocida como la “pirámide de Miller” (Figura 2).

1. Sabe: es “conocimiento”, es mas bien abstracto y se puede evaluar con exámenes escritos, respuestas múltiples, preguntas cortas, de desarrollo de temas específicos.
2. Sabe cómo: se desarrolla conocimiento contextualizado y con el razonamiento clínico, los instrumentos de evaluación son casi los mismos del nivel 1. En las pruebas escritas se incluyen viñetas clínicas o imágenes de casos.
3. Muestra cómo: sobrepasa el componente cognitivo y pasa al comportamiento profesional, la forma de evaluarlo es en bases a la observación estructurada de conductas o simulaciones, phantom, pacientes simulados, juegos de roles, escenarios simulados.
4. Hace: es el vértice de la pirámide y corresponde al comportamiento profesional, aquí aparecen todos los componentes de las competencias, conocimientos, habilidades, destrezas, técnicas, procedimientos, normas, actitudes y valores.

 

El aprendizaje en este contexto debería entenderse como el aumento cuantitativo del conocimiento, adquisición de hechos, métodos etc. Para ser conservados y ser utilizados cuando sea preciso este se desarrolla en forma estructurada, debe ser de calidad, significativo, profundo y dirigido a adultos (Saljo). La responsabilidad de adquirirlo recae tanto en el docente como en el estudiante.

 

Por otra parte, la adquisición del conocimiento o desarrollo cognoscitivo planteado por Benjamín Bloom (1956) que tiene que ver con el campo intelectual de los aprendizajes se puede jerarquizar en 6 niveles en la pirámide de Bloom (Figura 4).

1.- Conocimiento: capacidad para recordar o memorizar.

2.- Comprensión: capacidad de interpretar lo que se trasmite en una comunicación.

3.- Aplicación: capacidad de comprender y recordar generalidades o principios.

4.- Análisis: capacidad de dividir y relacionar cada una de las partes y un todo.

5.- Síntesis: capacidad de reunir las partes y analizarlo como un todo.

6.- Evaluación: hacer un juicio con determinado propósito.

 

La recomendación del proceso de Bolonia en los planes de estudio universitarios es que deben formarse en base a competencias, entendiéndose esto en el buen desempeño en contextos diversos y auténticos, basados en la integración y activación de conocimientos, normas, técnica, procedimientos, habilidades y destreza, actitudes y valores.

 

Existen competencias generales o genéricas también llamadas transversales (proyecto Tuning) que garantizan la empleabilidad de los estudiantes al mundo laboral. Estas capacitan al estudiante para integrarse con éxito a la vida profesional y son transferibles a varias funciones y tareas, son habilidades relacionadas con el trabajo en equipo, comunicativas, la motivación, el liderazgo o el uso de nuevas tecnologías. Pero lo mas importante es aprender a aprender, para saber adaptarse a los cambios y nuevas oportunidades que se suceden en forma continua en un mundo cambiante. Tiene 4 pilares fundamentales:

– Aprender a conocer.

– Aprender hacer.

– Aprender a vivir juntos.

– Aprender a ser.

Por otro lado, las competencias específicas son aquellas habilidades relacionadas con la disciplina, conocimiento teórico, practico, experimental y habilidades especificas de área de estudio.

También las competencias transversales se pueden clasificar según el proyecto Tuning (2004) en Instrumentales, interpersonales y sistémicas (Figura 6).

Instrumentales	Interpersonales	Sistémicas
– Comunicación oral o escrita. – Capacidad de análisis y síntesis. – Planificación y gestión del tiempo. – Resolución de problemas. -Toma de decisiones.	– Trabajo en equipo. – Conciencia de valores éticos. -Relaciones interpersonales. – Razonamiento crítico. – Responsabilidad. – Interculturalidad.	– Aprendizaje autónomo. – Capacidad de adaptarse a nuevas situaciones. – Iniciativa y espíritu emprendedor.

Fig. 6. Competencias transversales seleccionadas para su desarrollo y evaluación en las prácticas clínicas, según el proyecto Tuning (12).

Los métodos de enseñanza y aprendizaje en la practica clínica apuntan a que lo aprendido sea un aprendizaje funcional, que sea capaz de utilizar lo aprendido basándose en un razonamiento crítico, sabiendo que, y por qué he de utilizar lo aprendido, así como, cuando y como. Por ello los programas de formación (contenidos, actividades, metodologías y evaluaciones) tienen como objeto el desarrollo de competencias que tributan al conocimiento, habilidades, valores y actitudes adecuadas frente a situaciones reales propias de la profesión.

Existen métodos de enseñanza y aprendizaje tales como:

1.- Observación (grabación y análisis posterior).

2.- Aprendizaje por Modelado (como lo hacen otros).

3.- Mentorización (el guía es un mentor experimentado).

4.- Aproximaciones sucesivas (enseñanza de técnicas paso a paso)

5.- Diario reflexivo (reflexiones sobre la practica).

6.- Portafolio o carpeta de aprendizaje.

Estrategias de evaluación del desempeño

Teniendo claro la definición del perfil del profesional a formar (Perfil de Egresado), todo el proceso evaluador se debe basar en dicho perfil. Las cualidades del estudiante (residente) deben ser valoradas mediante parámetros estandarizados para formar juicios y tomar decisiones (13). Se trata de documentar evidencias explícitas sobre el desempeño para identificar aquellas áreas desarrolladas y las que requieren ser fortalecidas. Comienza desde el primer día de la formación con el diagnóstico de partida del estudiante, lo que permite planificar su proceso formativo y su desarrollo en función de las curvas de aprendizaje. Se debe poner el énfasis en la evaluación formativa, siendo clave el feedback.

La evaluación se convierte en el eje de la estrategia formativa, en el motor del aprendizaje.

La evaluación formativa, se caracteriza por un inicio temprano y durante el programa, identificando fortalezas y debilidades, objetivando progresos e introduciendo medidas correctoras, desarrollando competencias y guiando y dirigiendo el desarrollo profesional.

La evaluación sumativa es el final de un proceso de evaluación formativa, se llevaría a cabo por consenso de expertos en base a la información periódica recogida y debería expresar, en un breve informe, las competencias alcanzadas.

Las competencias profesionales son constructos complejos por lo tanto cualquier sistema de evaluación debe combinar varios instrumentos, con el objetivo de medir la mayor cantidad de aspectos y componentes de las competencias, con el fin de sacar máximo rendimiento a las evaluaciones, se recomienda siempre combinar enfoque sumativo (calificaciones) con el formativo (feedback). En la práctica, lo importante de los métodos es la información que proporcionan, su impacto educativo y la modificación del desempeño.

El desempeño incluye prácticas asistenciales, gestión, prevención, investigación y docencia, trabajo en equipos, relación con la familia y la comunidad, etc., y para su evaluación se precisa combinar diferentes métodos.

La evaluación la podemos enfocar desde dos puntos de vista:

1) Temporal: durante y después del trabajo.

2) A través de la persona evaluada: Autoevaluación, la valoración por otros (observación y supervisión) y por datos de actividad laboral.

Durante el trabajo: Observación directa, feedback inmediato	Después del trabajo: Basados en resultados del trabajo
Único evaluador en situación clínica concreta	Reflexión personal: -Autoevaluación -Incidentes críticos -Balance de competencias
Varios evaluadores o 360, feedback multifuente: -Por el equipo de trabajo -Por pacientes o familiares	Supervisión -Valoraciones globales -Entrevistas -Informes
	Actividad asistencial
Portafolio

Fig. 7. Evaluación del desempeño o de la práctica profesional. Principios de educación médica: desde el grado hasta el desarrollo profesional. Editorial Médica Panamericana, 2015; p 569-83. Modificado con permiso de: Morán-Barrios J. (14)

Evaluación durante el trabajo

Observación

Es una de las mas útiles, se puede realizar en forma directa o con videograbaciones. Se usa mucho para evaluar conductas, mientras transcurren procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Se deben acompañar de listas de comprobación, verificación o cotejo (checklist), mas escalas de puntuación global.

La lista de comprobación la componen características previamente definidas y el observador se limita a verificar la presencia o ausencia de la característica predeterminada. Además son muy útiles como mecanismo de control personal y tutorial, identifica información especifica en el aprendizaje y los procesos curriculares aportando datos específicos, observables, medibles y manejables, muy recomendable para evaluar el impacto del aprendizaje con el feedback inmediato.

Rúbricas

En la escala de valoración global, el observador emite un juicio sobre la manera, la forma, el grado, la calidad, la frecuencia o la intensidad en que se presenta la característica predeterminada, medidas con escalas cualitativas o cuantitativas. Un ejemplo de esto son las llamadas matrices de valoración o rúbricas. Este método de evaluación, cuando están bien definida las competencias a desarrollar en el ámbito asistencial, permite al tutor y al estudiante hacer una evaluación y autoevaluación mas objetiva, permite al estudiante reconocer sus avances, logros y dificultades, como así también analizar su evaluación y desarrollo con una actitud critica y reflexiva sobre su proceso educativo.

El evaluador se basa en la actuación del estudiante ante una situación clínica determinada. Seleccionando al paciente y el escenario clínico acorde a los objetivos del programa, con el consentimiento del paciente, se observa y se realiza el feedback, documentando las debilidades y fortalezas y las acciones de mejora. Los encuentros duran unos 20 min y el feedback entre 5 y 10min. Se utilizan formularios de escala con descriptores precisos de las competencias a evaluar para minimizar la subjetividad, requiere una buena organización y planificación docente, disponibilidad de tiempo, reuniones periódicas de los evaluadores para llegar a consensos y corregir errores, además de una buena formación de los evaluadores en la técnica del feedback, ya que ésta es fundamental (15). La metodología es la observación de un encuentro clínico. Lo que varía son las competencias descritas en el formulario adaptadas a la situación o tarea a valorar.

Entre los métodos más difundidos son:

a.- Discusión basada en un caso clínico.

b.- Encuentros clínicos breve.

c.- Destrezas observadas directamente para actuaciones técnicas.

d.- Evaluación basada en procedimientos para actos quirúrgicos complejos.

e.- Discusión basada en un caso clínico.

Evaluación por múltiples observadores o retroalimentación multifuente (360 grados)

Los evaluadores pueden ser los académicos, compañeros o subordinados, se minimiza la subjetividad. Los pacientes y familiares pueden evaluar también, especialmente, aspectos relacionados con la comunicación, el comportamiento y la ética. De gran valor educativo y en el impacto en la mejora del desempeño.

Precisa una amplia muestra de evaluadores, entre 5 a 10 profesionales de la salud, que precisan haber observado el actuar del estudiante en diferentes situaciones durante un periodo de tiempo suficiente (ej. una rotación de 2-6 meses). Si se trata de pacientes y familiares, 20 o más, son anónimos y se remiten al supervisor que sintetiza y lo comenta con el estudiante. Las competencias que evalúa son, todo tipo de aspectos en función del diseño del formulario y de quienes serán los evaluadores, buenas prácticas clínicas, cuidados del paciente, seguridad del paciente, gestión y organización, docencia, profesionalidad, comunicación, relaciones interpersonales, aplicación del conocimiento, etc. Es importante adaptar las competencias a evaluar a la cultura propia, sobre todo en el caso de los comportamientos.

El impacto educativo positivo hace que la evaluación formativa mejora del desempeño, en cambio la insatisfacción va ligada a una escasa calidad del feedback por parte del docente o tutor. A veces no está claro si la diferencia de resultados entre los estudiantes puede deberse a su diferente nivel de competencia, a la dificultad de los casos, o a los diferentes criterios de los evaluadores, ya que, ni todos los evaluadores tienen el mismo rigor o formación docente, ni todos los casos la misma complejidad.

La influencia de la relación personal con el evaluador puede ser fuente de sesgos negativos o positivos y en ocasiones los residentes tienden a escoger como evaluadores a amigos o personas afines, en vez de aquellos más imparciales. Por ello es preciso observaciones llevadas a cabo por diferentes personas. Además de la competencia de los docentes para evaluar todos los aspectos del desempeño (cognitivos, habilidades, comunicación, profesionalidad, etc.), la falta de tiempo, la escasa calidad de la retroalimentación o la gestión de múltiple documentación son una desventaja.

Evaluación después del trabajo

Se trata de la evaluación retrospectiva del trabajo realizado mediante autoevaluación, reflexión, supervisión y análisis de datos de actividad.

Los métodos más recomendados son:

a) Basados en la reflexión personal. Autoevaluaciones, incidentes críticos, información biográfica, balance de competencias. La reflexión es un componente fundamental para mantener el aprendizaje continuo a lo largo de la vida profesional como también para desarrollar el razonamiento critico y el juicio profesional (16)

b) Basados en la supervisión. Valoración global de competencias (global rating scales), entrevistas con el supervisor, informes periódicos de los supervisores (Ej. Diarios de Reflexiones que son escritos narrativos orientados a fomentar y evaluar la capacidad de reflexión). El análisis lo puede realizar el propio estudiante, otro estudiante (su par) o el tutor. La capacidad de reflexión sobre mi practica o de otras situaciones que se producen son fundamentales para el desarrollo profesional.

c) Basados en la actividad clínica. Registros de práctica clínica, datos de gestión sanitaria, auditorías externas e internas.

d)Portafolios (libro del residente). Es una herramienta diseñada para favorecer el aprendizaje reflexivo (17). Se trata de una recogida sistemática de elementos que evidencian el aprendizaje o nivel de competencia conseguido en un periodo de tiempo, siempre acompañado con reflexión (sin reflexión no es portafolios). Este estimula el uso de estrategias reflexivas, desarrolla el pensamiento critico y favorece el aprendizaje autodirigido en la practica diaria, además sirve para guiar al estudiante en sus objetivos y progresos, fomenta la mejora continua y una cultura de excelencia, puede integrar los conocimientos previo al proceso de aprendizaje actual y es útil para evaluar el proceso en si, ya que muestra una evolución (18).

Importante es enfatizar que evaluar es un proceso planificado que genera información, a través de la recolección de evidencias sobre el desempeño profesional, con el propósito de formarse un juicio para identificar aquellas áreas del desempeño que han sido desarrolladas y aquellas que requieren ser fortalecidas. Requiere evidenciar competencias mediante la observación y el análisis del resultado de la acción (competencia=acción). Debemos pasar de evaluar “el” aprendizaje a evaluar “para” aprender, siendo clave un buen feedback, trabajando con rigor el proceso formativo.

La información que aportan los diferentes métodos en diferentes contextos es muy importante. No se trata de cálculos numéricos ni de ponderar unas competencias sobre otras, todas son igual de importantes. Es necesario seleccionar los métodos que proporcionen la mejor información posible de las competencias a adquirir y que fomenten la formación y seleccionar los métodos más eficientes y viables y no sobrecargar a los evaluadores. Es recomendable diseñar métodos propios de evaluación acorde a las necesidades de los diferentes contextos y culturas.

La evaluación es un proceso planificado, motor del aprendizaje, garantía de seguridad del paciente y, por tanto, un acto moral. Lo recomendable es usar diferentes herramientas con las que disponer de una evaluación mas completa, coherente e integral, previamente consensuada entre las distintas unidades académicas y con conocimiento y la conformidad de los estudiantes y docentes. Esto facilitará en gran medida la calidad de la evaluación y será un logro para garantizar dicha calidad de los procesos formativos.

Entorno asistencial y estructura organizativa

Un punto fundamental en analizar es el entorno asistencial, este debe facilitar los instrumentos necesarios para el desarrollo del programa de formación y garantizar un contexto para la formación de los profesionales basado en una mejora continua. Forman parte de este, la estructura física y la organización académica y asistencial.

Las instalaciones y servicios de apoyo para la docencia deben contar con servicio de biblioteca, elementos de apoyo al autoaprendizaje, aulas, auditorios, salas de reuniones y de estar para los estudiantes, así como el desarrollo de las practicas clínicas, la dinámica de funcionamiento del centro, la documentación usada, sistemas informáticos al interior del centro, como sistema de seguridad del paciente (deberes y derechos del paciente, consentimiento informado).

El programa debe contar con su itinerario y las rotaciones cronológicamente establecidas en el Centro formador, objetivos a conseguir y la forma que serán evaluados. Las unidades académicas (docente-asistenciales) deben garantizar la calidad para que se realice el programa. Para ello se recomiendan algunas líneas estratégicas para realizarlo:

1.- Fomentar una cultura docente con participación activa y de compromisos.

2.- Potenciar y profesionalizar en docencia a los académicos responsables.

3.- Gestionar la eficiencia en los recursos, la innovación metodológica y evaluativa, el trabajo en equipo y la adquisición del conocimiento actualizado.

4.- Impulsar la mejora continua de la calidad docente.

5.- Promover la comunicación y la coordinación entre los docentes.

6.- Orientar la docencia cercana e individualizada para entender y satisfacer a los estudiantes.

7.- Contar con una información eficiente, integrada y flexible para conocer la calidad docente del centro docente.

La estructura organizativa dependerá de la complejidad donde se desarrollen las practicas clínicas, pero debe contar como mínimo con lo siguiente:

• Director, cuya función es garantizar los recursos materiales y humanos para compatibilizar la actividad docente con la asistencial e investigadora.
• Comisión de docencia esta gestiona la docencia del centro, realizando reuniones periódicas, planificando y desarrollando los procesos para asegurar y controlar la calidad de la formación, optimizando la calidad asistencial, estimulando la investigación y la practica clínica basada en evidencia, organizando rotaciones en unidades académicas de excelencia, detectando necesidades formativas y evaluando el impacto de las acciones formativas realizadas.
• Comité de evaluación, que lleva a cabo evaluaciones parciales y finales según estipulado en el programa de formación.
• Jefe de estudios, dirige la planificación, organización, gestión y supervisión de la formación de especialistas.
• Tutor, es el encargado de individualizar el programa con el estudiante asignado, de su evolución, realizara entrevistas de carácter estructurado para favorecer su autoevaluación y autoaprendizaje una de las principales características del perfil de egresado.

La calidad asistencial y sus estándares deben estar garantizada en el centro asistencial. Ejemplos frecuentes son las tasas de mortalidad, de infecciones intrahospitalarias, relacionadas con las hospitalizaciones, de reclamaciones, etc.

La calidad del Cuerpo docente en general esta resguardado y garantizado por los procesos de acreditación nacionales (C.N.A. y APICE) y por las jerarquías académicas de la carreras docentes de cada Facultad de Medicina. Para el análisis y evaluación de la calidad docente se pueden utilizar algunos indicadores como, capacidad formadora, acceso al programa actualizado, numero de salas de seminarios, espacios de estudio y descanso, horas de tutorías directas, números de proyectos de investigación en curso, informes y calificaciones al día, curricula del cuerpo académico, etc.

El profesor necesita profesionalizarse en educación medica y su labor docente debe ser reconocida y protegida en cuanto en su horario y del mismo modo autoevaluarse y autocriticarse. El ser profesor exige vocación, experiencia clínica, docente e investigación, capacidad de gestión y coordinación, habilidades de comunicación, capacidad analítica y de empatía, por que este será una persona de referencia en el desarrollo del estudiante, sirviendo de ejemplo en el buen hacer (19). Dentro de las funciones de los docentes clínicos esta la asistencial, gestión, docente y de investigación, pero la presión asistencial es tan alta que reduce significativamente las labores docentes y de investigación haciendo que el tiempo sea un bien escaso.

Como profesores nos hemos centrado en que lo que enseñamos a los estudiantes, en lo que tenía que ser aprendido, pero en pocas ocasiones reflexionábamos sobre la importancia de los diferentes estilos de aprendizaje de los mismos y su relación con nuestra forma de enseñar. Estos estilos, recogen diferentes experiencias tanto en el aprendizaje como en la enseñanza, lo que demuestra la gran importancia que tiene tanto la forma de enseñar, como la forma de aprender. El mismo estudiante con diferentes metodologías puede obtener resultados totalmente dispares. (20), concluyendo que es muy necesario continuar desarrollando procesos de capacitación que favorezcan la formación docente a fin de contribuir en la mejora de la calidad de la educación universitaria.

Son escasos los autores que hacen referencia a las competencias académicas que debe poseer un buen profesor de medicina. Nogueira, entre otros (5), establecen las competencias docentes básicas, las cuales son; preparación docente sistemática; dominio de los contenidos que se deben impartir; selección de los métodos de enseñanza según el contenido y el tipo de clase; comprensión de los objetivos que deben lograr los estudiantes; tratamiento ético en las situaciones de enseñanza-aprendizaje; utilización de una comunicación que permita el aprendizaje; relación de los objetivos con la evaluación; organización del grupo de estudiantes, y participación del estudiante en su propio aprendizaje.

“Enseñar no es sólo explicar conceptos o brindar nuevos significados, es planificar y promover situaciones en las que el estudiante organice experiencias, estructure ideas, analice procesos y exprese pensamientos” (21).

La formación continua del profesorado pasa a tomar mayor relevancia y a convertirse en un elemento imprescindible para mejorar la calidad de la educación universitaria. El docente debe dominar otro tipo de competencias para favorecer el desarrollo integral del estudiante universitario.

Por su parte, es necesario que los estudiantes apliquen, cuestionen y trabajen la información recibida para hablar de aprendizaje en el amplio sentido de la palabra (22). Pueden sentirse inseguros al asumir responsabilidades y autonomía, generando estrés, desconfianza e incertidumbre por el temor de realizar mala praxis por inexperiencia y repercutir sobre el paciente.

El estudiante es lo primordial en los procesos de formación y para poder desarrollarse necesita a lo menos 3 aspectos:

1.- Conocimientos.

2.- Actitud, que debe ser proactiva, creativa y emprendedora.

3.- Conciencia de sus habilidades y destrezas (muy importante el autoconocimiento).

Requiere por parte de los estudiantes, reflexión, autoevaluación y un compromiso explícito en su proceso formativo. Además, documentar resultados de aprendizaje, flexibilizar el programa (individualizado), una retroalimentación frecuente y de alta calidad.

Actualmente, en línea con las teorías del aprendizaje de adultos, el modelo se centra en el residente y en lo que este aprende, y el docente pasa de ser un facilitador de aprendizaje (13).

Como principio general, podemos afirmar que los adultos se motivan por un aprendizaje que reúna los siguientes criterios:

• Que la participación sea voluntaria.
• La decisión de aprender es del que aprende.
• Que sea percibido como pertinente.
• Que esté basado en experiencias propias y significativas.
• Que sea participativo y le implique activamente,
• Que fomente la autodirección del proceso de aprendizaje.
• Que se enfoque sobre problemas concretos,
• Que se dé un respeto mutuo entre profesor y alumno y entre alumnos.
• Que haya una dinámica de colaboración con el profesor y con los otros alumnos.
• Que incluya periodos activos y de reflexión: procesos continuos de reflexión sobre lo aprendido, sobre su utilidad en la propia práctica y aplicación posterior.
• Que promueva la reflexión crítica: presentación al residente de alternativas con un cierto grado de dificultad que le obliguen a consultar material, realizar preguntas y desarrollar un marco mental de postura crítica.

Finalmente en una forma de aprendizaje propia de estudiantes universitarios, Brookfield aporta diez consejos (20):

1. Reducir progresivamente la dependencia de los que nos enseñan.

2. Ayudar al que aprende a comprender y manejar los recursos de aprendizaje, incluyendo las experiencias de los demás, especialmente de los compañeros que comparten el mismo proceso.

3. Ayudar a definir las necesidades de aprendizaje.

4. Ayudar a definir los objetivos, programar sus actividades de formación y evaluar el propio progreso.

5. Organizar lo que se va a aprender en términos de conocimientos, metas e intereses del estudiante.

6. Animar a tomar decisiones, aumentar y diversificar sus experiencias de aprendizaje.

7. Estimular el uso de criterios para valorar todos los aspectos del aprendizaje y no solo aquellos que sean fáciles de medir.

8. Facilitar el planteamiento y solución de problemas relacionados con las necesidades personales y del grupo.

9. Reforzar el concepto del que aprende como alguien cada vez más experto en habilidades, feedback constructivo y apoyo mutuo.

10. Promover el aprendizaje experiencial (aprender haciendo, aprendizaje durante el trabajo) y el uso de “contratos” de aprendizaje (compromisos serios).

Bibliografía

1. Delors J. 1996. La educación encierra un tesoro. Informe a la UNESCO de la Comisión Internacional sobre la educación para el siglo XXI.
2. Martíañez N.; Terron, M.J.; Gallego, T.; Álvarez, M.J.; Rubio, M.; Hernando, M.A. Competencias en las Practicas de la Salud, Guía de estrategias y recursos para su desarrollo y evaluación. Editorial Médica Panamericana, 2016.
3. Poblete M, Villa A, 2007. Aprendizaje basado en competencias: una propuesta para la evaluación de las competencias genéricas. Bilbao: Ediciones Mensajeros, S.A.U.
4. Ruiz de Gauna P, González Moro V, Morán-Barrios J., Diez claves pedagógicas para promover buenas prácticas en la formación médica basada en competencias en el grado y en la especialización. Educ Med. 2015;16:34–42
5. Martínez-González, A.; López-Bárcena, J.; Herrera Saint-Leu, P.; Ocampo-Martínez, J.; Petra, I.; Uribe-Martínez, G.; García-Sahagún, M.C.; Morales-López, S.; (2008). Modelo de competencias del profesor de medicina. Educación Médica. 1(3). Barcelona sep. 2008.
6. Majos, T., Álvarez R y de Gispert, I. (2009). Diseño de propuestas docentes con TIC para La enseñanza de la autorregulación en La Educación Superior. En Revista de Educación, 348, enero-Abril, pp. 377-399
7. Hawes B., G. (2005). Evaluación de Competencias en la educación superior. Talca: Universidad de Talca. Instituto de investigación y desarrollo educacional. Proyecto Mecesup Tal 0101.
8. Beneitone, P. et. al. (2007). Reflexiones y perspectivas de la Educación Superior en América Latina. Informe Final-Proyecto Tuning-América Latina 2004-2007- Universidad de Deusto. Universidad de Groningen.
9. World Federation of Medical Education. Desarrollo profesional continuo (DPC) de los médicos. Estándares globales de la WFME para la mejora de la calidad. Educación Médica. 2004; 7(Supl 2):S39-52.
10. Durante Montiel I, Lozano Sánchez JR, Martínez González A, Morales López S, Sánchez Mendiola M, editores. Evaluación de Competencias en Ciencias de la Salud. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012.
11. Miller G. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic medecine. Journal of the Association of American Medical Colleges. 1990. 65(9).
12. González J, Wagenaar R , 2004. Proyecto Tuning, de Tuning Educational Structuresin Europe: http://tuning,unideusto.org.tuningeu.
13. Knowles M.S., E.F. Holton, R.A. Swanson. The Adult Learner. Elsevier, (2005), 
14. Morán-Barrios J. Evaluación del desempeño o de la práctica profesional: fundamentos y métodos. En: Millán J, Palés J, Morán-Barrios J, editores. Principios de educación médica: desde el grado hasta el desarrollo profesional. Editorial Médica Panamericana, 2015; p 569-83.
15. Brailovsky CA. Educación Médica, evaluación de las competencias. En: OPS/OMS. Aportes para un cambio curricular en Argentina. Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina; 2001 [consultado: 15 Jun 2016]. Disponible en: http://www.esm.ipn.mx/Documents/rediseno_curricular/paginas/DocumentosDeApoyo/EducacionMedicaEvalCompetencias.pdf.
16. Friedman Ben David M, David MH, Harden RM, 2001, Portfolios as a method of student assessment. AMME Medical EducationGuide24. Med Teach 2001, Oct;23 (6):535-551.
17. Lopez-Medina, Im, Sanchez-Criado V. Percepcion del estrés en estudiantes de enfermería en las practicas clínicas. 2009, Enfermería Clínica, 15 (6), 307-313.
18. Fornells JM. El portafolio. En: Millán J, Palés J, Morán J, editores. Principios de educación médica: desde el grado hasta el desarrollo profesional. Editorial Médica Panamericana; 2015. p. 617–23.
19. Canceller A et al. Como llegar a ser un buen pediatra: un equilibrio entre la formación teórica y la formación clínica. Anales de pediatría (Barc.). 2009, 70(5):477-487.
20. Brookfield S.D., The Power of Critical Theory for Adult Learnig and Teaching. Open University Press, (2005),  http://dx.doi.org/10.3402/meo.v17i0.16741.
21. Nolasco, M. R. y Modarelli, M. C. (1998). Metodología didáctica innovadora: una experiencia en el aula universitaria. En Revista Iberoamericana de Educación Número 48-10 de enero de 2009. Edita Organización de Estados Iberoamericanas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (OEI).
22. Arnelich F, Sobrino JJ,2012. Informe técnico. Análisis de la evaluación de los planes de estudio de grado en el ámbito de las Ciencias de la Salud (2008-2011). Propuesta y recomendaciones. Disponible en pagina Web de ANECA.